Contoh Surat Kuasa Khusus

SURAT KUASA KHUSUS

Nomor: 001/2024/01/23/XII

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Budi Kusuma
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tinggal : …………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………..

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

1) ................, 2) ............, 3)..................dst.; Semuanya
berkewarganegaraan .....................; Pekerjaan Advokat pada Kantor
Advokat ............................; Beralamat Kantor di .................; Selanjutnya disebut
Penerima Kuasa;

KHUSUS
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa baik secara bersama-sama maupun
sendiri-sendiri sebagai Penggugat melawan ............................................... sebagai
Tergugat dan.............................sebagai Tergugat II Intervensi (bila telah ada), dalam
Perkara........................................., dengan objek sengketa: ......................................;
Dalam hal ini Penerima Kuasa dikuasakan oleh Pemberi Kuasa untuk
menerima, mengajukan, menghadiri persidangan di Pengadilan Tata Usaha Negara
Banda Aceh, dan menandatangani surat-surat permohonan, gugatan, replik,
kesimpulan, mengajukan dan menolak bukti-bukti surat, saksi-saksi, maupun ahli,
meminta atau memberikan segala keterangan yang diperlukan, meminta putusan
dan/atau putusan sela, penetapan-penetapan, mengajukan permohonan
pelaksanaan putusan, termasuk menyatakan banding, membuat, menandatangani
dan mengajukan memori/kontra memori banding, menyatakan kasasi, membuat,
menandatangani dan mengajukan memori kasasi/kontra memori kasasi;
Kuasa ini diberikan dengan hak subtitusi (baik sebagian atau seluruhnya).

Banda Aceh , …………………….

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai

……………….. ……………….