Form : 4-KGB

Nomor : ………………………………….

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMBAYAR GANTI RUGI

Sehubungan dengan Jaminan Garansi Bank yang diterbitkan oleh PT. Asuransi Bringin Sejahtera Artamakmur guna
mendukung usaha penjaminan, atas Jaminan Garansi Bank yang diterbitkan selama jangka waktu sejak
tanggal ......................s/d .............................. maka kami yang bertanda tangan dibawah ini :

……………………………………….................……dan……......……………………………………… masing-masing
sebagai………………………….............…………… dan ….......................………………........
dari ………………………………… dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut dan oleh karenanya
berdasarkan ………………………. selaku demikian berhak mewakili Direksi, dari dan oleh karenanya
berwenang .bertindak untuk dan atas nama …………………… berkedudukan di………………………………….
selanjutnya disebut TERJAMIN.

.………………………………......…....................dan..................................................... masing-masing
sebagai……………….................………………… dan ….………………………........................
dari……………………….dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut dan oleh karenanya berdasarkan
…………selaku demikian berhak mewakili Direksi, dari dan oleh karenanya berwenang bertindak untuk dan atas
nama …………………………berkedudukan di………………………………………………
Selanjutnya disebut INDEMNITOR.

Masing-masing sebagai TERJAMIN dan INDEMNITOR dan masing-masing ahli waris, pelaksana, pengurus,
pengganti dan orang-orang yang ditunjuk untuk itu, baik bertindak atas nama pribadi masing-masing maupun
bertindak atas nama perusahaan yang akan disebut kemudian, secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri,
dengan ini menyatakan bahwa:

1. Bersedia untuk membayar Ganti Rugi kepada PENJAMIN dan membebaskannya serta menghindarkannya
dari segala kerugian terhadap usaha tindakan berupa tagihan, tuntutan, tanggung jawab, kehilangan atau
biaya apapun, termasuk biaya penasehat hukum yang oleh PENJAMIN harus dibayar sebagai akibat dari
diterbitkannya jaminan tersebut diatas, atau yang dikeluarkan atau diderita oleh PENJAMIN berhubung
dengan tuntutan (klaim), pengeluaran lainnya yang berkaitan dengan jaminan tersebut termasuk setiap
gugatan untuk memaksakan pelaksanaan kewajiban dari pernyataan ini dan setiap perubahan, atau
endorsemen yang merupakan lampirannya.
2. Bersedia untuk membayar kepada PENJAMIN suatu jumlah yang sama besarnya dengan jumlah yang
dibayarkan oleh PENJAMIN kepada Bank, selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal penerimaan
pemberitahuan tentang pembayaran dari PENJAMIN.
3. Apabila dalam 30 (tiga puluh) hari sebagaimana dimaksud pada butir 2 (dua) diatas, kami belum
melaksanakan seluruh pembayaran ganti rugi kepada PENJAMIN, maka kami bersedia untuk dikenakan
denda atas keterlambatan sebesar 1,5 % (satu setengah persen) per bulan dari jumlah yang belum dibayar.

4. INDEMNITOR melepaskan hak-hak istimewanya sebagaimana diatur dalam KUH Perdata Pasal 1430, 1831,
1837, 1846, 1847, 1848 dan 1849.

1
Pernyataan Kesediaan Membayar Ganti Rugi ini tunduk kepada Hukum Indonesia dan memilih domisili umum dan
tetap di Kepaniteraan Pengadilan …………………………………..

Surat Pernyataan Kesediaan Membayar Ganti Rugi ini dibuat dan ditandatangan di ……………………………. pada
tanggal ………………………………………….diatas meterai cukup.

......................, ....……..................20……
INDEMNITOR Pembuat Pernyataan

Materai

(………………………...............…) (……………………………………)

Perjanjian ini menjadi sah setelah dilegalisir tanda tangan dan isi perjanjian oleh Notaris untuk memiliki kekuatan
hukum.