SURAT KUASA KHUSUS

Nomor :…

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Jabatan : ……..........................................................................
Tempat Kedudukan :......................................................................................
selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : ………….., Kepala Biro Hukum/Advokat, berkantor di jalan
……………………………, selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa

Khusus

Untuk dan atas nama pemberi kuasa mewakili dalam sengketa Wanprestasi di
Pengadilan Negeri Indramayu sebagai Tergugat melawan
…………………………………...sebagai Penggugat. di Pengadilan Negeri Indramayu,
dalam perkara nomor, dengan obyek gugatan Surat ……………………………
No……….Tanggal……
Untuk itu, Penerima Kuasa dikuasakan untuk menghadap dan menghadiri semua
persidangan Pengadilan Negeri Indramayu, mengikuti persidangan melalui system informasi
Pengadilan Negeri Indramayu, menerima, mengajukan dan menandatangani surat-surat,
permohonan, Jawaban, Duplik, kesimpulan, mengajukan dan menolak saksi-saksi maupun
keterangan Ahli, menerima atau menolak bukti-bukti surat, keterangan saksi-saksi, maupun
meminta atau memberikan segala keterangan yang diperlukan, memohon penetapan maupun
putusan, juga mengajukan permohonan memori banding dan/atau kontra memori banding dan
memori kasasi dan/atau kontra memori kasasi;
Kuasa ini diberikan dengan hak untuk melimpahkan (subtitusi) baik sebagian maupun
seluruhnya yang dikuasakan ini kepada orang lain.

Indramayu, …………………….

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai

……………….. ……………….