SURAT PERNYATAAN / SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………..
Tempat Tgl Lahir : ……………………………………………………
Status : Pemilik Rumah Kontrakan
Memberikan izin kepada :
Nama : ……………………………………………………
No. Pelanggan : …………………………………………………...
Alamat : ………………………………………………………………………..
Tempat Tgl Lahir : ……………………………………………………
Status : Penghuni Rumah Kontrakan
Untuk pemasangan jaringan layanan IndiHome di rumah kontrakan yang beralamatkan di
…..……………………………………………………………………………………………..
Serta pemilik rumah kontrakkan tidak akan ikut memikul tanggung jawab apabila di
kemudian hari terjadi bentuk penyalahgunaan / kerusakan alat / hutang-hutang tagihan uang
dan lain sebagainya yang berhubungan dengan layanan IndiHome dengan nomer pelanggan
tersebut. Semuanya menjadi kewajiban dan tanggung jawab pengguna layanan IndiHome
dengan nomer pelanggan tersebut sendiri.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Surabaya, ……………………….

Mengetahui

Pemilik Rumah Penghuni Rumah

………………………… …………………………
 SURAT PERNYATAAN / SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………..
NIK : ……………………………………………………
Memberikan kuasa kepada :
Nama : ……………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………..
NIK : ……………………………………………………
Untuk mengajukan pemindahan alamat rumah untuk jaringan layanan IndiHome dengan
nomer pelanggan ……………………..
Demikian surat ini saya buat agar bisa dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, ……………………

Mengetahui

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

………………………… …………………………