SURAT KUASA KHUSUS

Nomor :…

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Jabatan : ……..........................................................................
Tempat Kedudukan :......................................................................................
selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : ………….., Kepala Biro Hukum/Advokat, berkantor di jalan
……………………………, selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa

Khusus

Untuk dan atas nama pemberi kuasa mewakili dalam sengketa Tata Usaha
Negara Makassar sebagai Tergugat melawan
…………………………………...sebagai Penggugat. di Pengadilan Tata Usaha
Negara Makassar, dalam perkara nomor…/G/2017/PTUN-MKS, dengan obyek
gugatan Surat ……………………………No……….Tanggal……
Untuk itu, Penerima Kuasa dikuasakan untuk menghadap dan menghadiri
semua persidangan Pengadilan Tata Usaha Negara Makassar, menerima,
mengajukan dan menandatangani surat-surat, permohonan, Jawaban, Duplik,
kesimpulan, mengajukan dan menolak saksi-saksi maupun keterangan Ahli,
menerima atau menolak bukti-bukti surat, keterangan saksi-saksi, maupun meminta
atau memberikan segala keterangan yang diperlukan, memohon penetapan maupun
putusan, juga mengajukan permohonan memori banding dan/atau kontra memori
banding dan memori kasasi dan/atau kontra memori kasasi;
Kuasa ini diberikan dengan hak untuk melimpahkan (subtitusi) baik sebagian
maupun seluruhnya yang dikuasakan ini kepada orang lain.

Makassar , …………………….

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai

……………….. ……………….