SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ……………………………

Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………

Jenis Kelamin : Laki-Laki /Perempuan

Alamat : ……………………………

Nama Orang Tua Wali : ……………………………

Adalah benar saya telah mealakukan tindakan mengambil barang milik orang lain berupa 1
buah Smartphone Android milik………....................................,warga ………………………

Dengan ini menyatakan bahwa,

1. Saya mengaku bersalah atas tindakan yang saya lakukan tersebut di atas.
2. Saya tidak akan mengulangi lagi perbuatan mengambil barang milik orang lain yang
bukan hak milik saya.
3. Apabila dikemudian hari saya mengulangi perbuatan tersebut, maka saya bersedia
menerima sanksi hukum sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku di Negara
Kesatuan Republik Indonesia.

Demikian suratpernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan kondisi sehat serta tanpa
ada paksaan dari pihak manapun.

Kambitin,…............................2023

Mengetahui, Yang Membuat Penyataan

Orang Tua/Wali

Saksi :

1. ………………...................... (……………………….)
2. ………………...................... (……………………….)
3. ………………...................... (……………………….)
4. ………………...................... (……………………….)