SURAT PERNYATAAN

SETIA KEPADA UNDANG-UNDANG DASAR 1945, PANCASILA,

NEGARA KESATUAN REPUBLIN INDONESIA DAN PEMERINTAHAN YANG SAH.

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………………………………………..
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………………………………………………..
Agama : …………………………………………………………………………………………………..
Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Undang-Undang
Dasar 1945, Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi
pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

………………………………………………….2023
Yang Membuat Pernyataan

…………………………………………………………