SURAT PERNYATAAN

TIDAK TERKAIT DAN ATAU BEKERJA DI INSTANSI PEMERINTAH/SWASTA

LAINNYA DENGAN WAKTU KERJA YANG SAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

1. Nama : ……………………………………………….
2. Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………….
umur : ............... Tahun ;
3. Pendidikan : ……………………………………………….
4. Jenis Kelamin : ……………………………………………….
5. Alamat tinggal : ……………………………………………….
……………………………………………….
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak
terkait dan atau bekerja di instansi pemerintah/swasta lainnya dengan
waktu kerja yang sama.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar –
benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan
apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar,
maka saya bersedia diambil tindakan dan mempertanggungjawabkan
secara hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang -
undangan.

Dibuat : Alasmalang
Pada tanggal : …………………………
Yang Membuat Pernyataan
Calon Perangkat Desa

……………………………………

Panitia Penjaringan dan Penyaringan Calon Perangkat Desa Alasmalang Tahun 2023