SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................
Tempat Tgl. Lahir : ..............................................................
Pekerjaan/Jabatan : ..............................................................
Alamat : ..............................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Tidak pernah terlibat dalam partai politik manapun;
2. Apabila terdapat nama saya dalam salah satu partai politik, maka dengan tegas
saya menyatakan bahwa nama saya tersebut telah dicatut oleh orang-orang
yang tidak bertanggung jawab;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai mestinya.

Dibuat di : Bengkulu
Pada tanggal : Januari 2023

Yang membuat pernyataan

(………………………….. )