FORM-PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………….
Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………

………………………………………………………………
………………………………………………………………
No. Telp/Whatsapp (Aktif) : …………………………………………………………….
Jabatan yang dilamar : …………………………………………………………….
Nomor Identitas KTP : …………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat sebagai pegawai di suatu
instansi, baik instansi pemerintah maupun swasta;
2. Tidak menjadi anggota/pengurus partai politik/terlibat politik praktis;
3. Berkelakuan baik/tidak pernah dijatuhi hukuman pidana;
4. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
5. Mempunyai Integritas, Pribadi yang Kuat, Jujur, Adil dan Rasa Tanggung
Jawab;
6. Mampu bekerja penuh waktu mengikuti pelaksanaan Tahapan Pemilu dan
Pemilihan Serentak Tahun 2024;
7. Mampu bekerja dibawah tekanan;
8. Bersedia bekerja penuh waktu (mengikuti hari kalender), sesuai Tahapan
pemilu dalam Undang-Undang bahwa tanggal merah/hari libur, hari sabtu
dan minggu, jika terdapat tahapan maka tetap bekerja di waktu tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila

dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima
Keputusan Panitia untuk Membatalkan Keikutsertaan/Kelulusan saya pada
Seleksi Penerimaan Tenaga Administrasi dan Tenaga Satuan Pengamanan
(Jagat Saksana) pada Sekretariat KPU Kabupaten Kapuas. Atas perkenannya
diucapkan Terima Kaasih

………………., …… Februari 2023

Hormat Saya,
Materai
Rp. 10.000

(….. diisi nama pelamar….)