SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………..
Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………..
………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
Pegawai Swasta (termasuk Pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha
Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia
atau Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;.
5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
Negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya, dan Saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah
Kabupaten Lampung Selatan, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan Saya ini tidak
benar.

…………………, ……………………….
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000,-

…………………………
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………
Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………………………
Jenis kelamin : ……………………………………………………………………
Pendidikan : ……………………………………………………………………
Tahun lulus : …………………………………………………
Formasi yang dilamar : Cumlaude / Disabilitas / Umum *)
Nama jabatan : ……………………………………………………………………
Kualifikasi pendidikan : ……………………………………………………………………
Unit kerja penempatan : ……………………………………………………………………
NIK e-KTP : ……………………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………………
No. Telepon/HP : ……………………………………………………………………
e-mail : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya :

1. Warga Negara Indonesia yang bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat
kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Tidak terlibat dalam organisasi kemasyarakatan yang dinyatakan terlarang oleh
Pemerintah;
3. Sehat jasmani dan rohani serta tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan
obat-obatan terlarang atau sejenisnya;
4. Bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Lampung Selatan dan tidak
mengajukan pindah dengan alasan apapun paling singkat selama 10 (sepuluh) tahun
sejak TMT PNS.
5. Dianggap mengundurkan diri apabila tetap mengajukan pindah sesuai dengan
Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik
Indonesia Nomor 23 Tahun 2019 huruf L angka 2 (dua) poin k.

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari
Saya mengajukan pindah/mutasi tugas dan terbukti penyataan Saya ini tidak benar, maka
Saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala konsekuensi dan
keputusan yang dikeluarkan oleh Pemerintah Kabupaten Lampung Selatan.

…………………, ……………………….
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000,-

…………………………
*) Coret yang tidak perlu