SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA/PENGURUS PARTAI POLITIK/

TERLIBAT POLITIK PRAKTIS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : ……………………………………………………………
2. NIK : ……………………………………………………………
3. Tempat/ Tanggal Lahir : ……………………………………………………………
4. Usia : ……………………………………………………………
5. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………
6. Pekerjaan : ……………………………………………………………
7. Alamat : ……………………………………………………..……
……………………………………………………………
……………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak

pernah menjadi Anggota/Pengurus Partai Politik/Terlibat Politik Praktis.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di

kemudian hari Surat Pernyataan ini tidak benar, saya bersedia
menanggung resiko yang diakibatkan olehnya sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Surabaya, ….. Desember 2024

Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp. 10.000,-

(……………………….......……….)