SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ..............................................................
Agama : ..............................................................
Pendidikan : ..............................................................
Alamat : ..............................................................
No. HP/WA : ..............................................................
Email : ..............................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. tidak menjadi anggota/pengurus partai politik/terlibat politik praktis;
2. tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat sebagai pegawai di suatu
instansi, baik instansi pemerintah maupun swasta.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Tenaga Administrasi Satuan Pengamanan
(Jagat Saksana), Pengemudi, dan Pramubakti.

Dibuat di :
Pada tanggal :

Yang membuat pernyataan

(………………………….. )