SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a : …………………………………………………………………
b. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………
c. Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………
d. Tempat Tgl. Lahir/Umur : …………………………………………………………………
e. Alamat : …………………………………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sebagai
Tenaga Pendukung/Tenaga Teknis sesuai dengan ketentuan perundangan yang berlaku, dan
tidak bekerja pada instansi lain. Apabila saya tidak mematuhi peraturan ini saya siap
diberhentikan setiap saat.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon Tenaga Pendukung/Tenaga Teknis sebagaimana
dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Penyelenggara Pemilihan
Umum.

Dibuat di ………………………..
Pada tanggal ………………………

Yang membuat pernyataan,

…………………………………..
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a : …………………………………………………………………
b. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………
c. Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………
d. Tempat Tgl. Lahir/Umur : …………………………………………………………………
e. Alamat : …………………………………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi Anggota Partai
Politik, jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi
hukum.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi calon Tenaga Teknis/Tenaga Pendukung.

Dibuat di ………………………..
Pada tanggal ………………………

Yang membuat pernyataan,

…………………………………..
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA TIDAK BEKERJA PADA INSTANSI PEMERINTAHAN DAN BADAN
USAHA MILIK NEGARA (BUMN)/BADAN USAHA MILIK DAERAH (BUMD)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a : …………………………………………………………………
b. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………
c. Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………
d. Tempat Tgl. Lahir/Umur : …………………………………………………………………
e. Alamat : …………………………………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Tenaga Teknis/Tenaga

Pendukung KPU Provinsi Sulawesi Utara, jika terpilih nanti, bersedia tidak bekerja di
Pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara (BUMN)/Badan Usaha Milik Daerah (BUMD)
selama menjadi Tenaga Teknis/Tenaga Pendukung apabila terpilih.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon Tenaga Teknis/Tenaga Pendukung KPU Provinsi
Sulawesi Utara, sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang
Penyelenggara Pemilihan Umum.

Dibuat di ………………………..
Pada tanggal ………………………

Yang membuat pernyataan,

…………………………………..