SURAT PERNYATAAN

SEKRETARIAT PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS)

PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI BULELENG TAHUN 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ...…………………………………………………….

b. Jenis Kelamin : ...…………………………………………………….

c. Pekerjaan : ...…………………………………………………….

d. Tempat dan : ...…………………………………………………….

Tanggal Lahir/Umur : …………………………/……………..……Tahun

e. Alamat Tempat Tinggal : ...…………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Tidak pernah dijatuhi sanksi disiplin pegawai;
2. Independen dan tidak memihak;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Sekretariat
Panitia Pemungutan Suara (PPS) Desa/Kelurahan
...............................Kecamatan ………………Kabupaten Buleleng dalam
Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Buleleng tahun 2017.

Dibuat di …………pada tanggal …………………

Yang membuat pernyataan

Materai

( ………………………………. )

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan