Nama : ..................................................................................................
Nama Ibu Kandung : ..................................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................................
Agama : ..................................................................................................
Alamat lengkap : ..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
……………………….