SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ……………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………….
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
Alamat : ……………………………………………….

Nama Orang Tua/Wali : ……………………………………………….

Adalah benar saya telah melakukan tindakan mengambil barang milik orang lain berupa 1 buah
Smartphone Android milik …………………………………, warga ………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa,
1. Saya mengaku bersalah atas tindakan yang saya lakukan tersebut di atas.
2. Saya tidak akan mengulangi lagi perbuatan mengambil barang milik orang lain yang bukan
hak milik saya.
3. Apabila dikemudian hari saya mengulangi perbuatan tersebut, maka saya bersedia menerima
sanksi hukum sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku di Negara Kesatuan Republik
Indonesia.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan kondisi sehat serta tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Desa Harapan, 11 September 2020

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan
Orang Tua/Wali

_________________________ _________________________

Saksi:

1. ……………………………………… ( …………………….. )

2. ……………………………………… ( …………………….. )

3. ……………………………………… ( …………………….. )

4. ……………………………………… ( …………………….. )