Nomor : ……/inf/…………
Pada hari ini …………………….. tanggal ……………………… jam …………… telah terjadi
kejadian ………………………………………………………… tempat kejadian di
……………………………………… dengan penyebab ……………………
Tindakan yang dilakukan adalah ……………………………………………………
Demikian laporan singkat ini saya buat dengan sebenar – benarnya untuk dapat dijadikan
pertimbangan bagi pimpinan dalam mengambil langkah kebijaksanaan selanjutnya.
Surabaya, …………………………………
Yang membuat, Mengetahui
……………………………… ………………………………
Nomor : ……/inf/…………
Pada hari ini …………………….. tanggal ……………………… jam …………… telah terjadi
kejadian ………………………………………………………… tempat kejadian di
……………………………………… dengan penyebab ……………………
Tindakan yang dilakukan adalah ……………………………………………………
Demikian laporan singkat ini saya buat dengan sebenar – benarnya untuk dapat dijadikan
pertimbangan bagi pimpinan dalam mengambil langkah kebijaksanaan selanjutnya.
Surabaya, …………………………………
Yang membuat, Mengetahui
……………………………… ………………………………