Kode pemusnahan :

FORM
PEMUSNAHAN REKAMAN CCTV Hari/Tanggal :

Bahwa pada hari …………….. Tanggal ………………………….pukul ………….telah

dilaksanakan emusnahan rekaman CCTV dengan persetujuan pengajuan pemusnahan. No
pengajuan pemusnahan ………………………………… yang telah disetujui tanggal
……………….. pengajuan pemusnahan rekaman CCTV.
Dengan rincian sebagai berikut:
Kode pemusnahan : ………………
Nomor pemusnahan : ………………
Tanggal pemusnahan :……………….
Periode : ……………….
Pemusnahan rekaman CCTV dengan cara file dihapus secara permanen sesuai instruksi
dalam persetujuan pengajuan pemusnahan rekaman CCTV.
Demikian berita acara ini diabut dengan sebenar-benarnya, dengan penuh kesadaran dan
tanggung jawab tanpa paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Saksi Pemeriksa Security

(………………………….) (……………………………) (…………………………

…)
Mengetahui
Direktur RSIA Respati

Dr. Hafiz Usman, IFA, MH.Kes