No. RM : ………….

FORMULIR SERAH TERIMA Nama : …………

BARANG MILIK PASIEN Tgl. Lahir : …………

JenisKelamin : ………...

A. Penyerahan barang milik pasien/ keluarga ke Pihak Rumah Sakit

Tanggal Penyerahan : ____________________ jam _____
Data pasien
Nama : ____________________________
Umur : ____________________________
Nomor MR : ____________________________
Data keluarga yang meyerahkan (diisi bila keluarga pasien yang menyerahkan)
Nama : ____________________________
Alamat : ____________________________
Nomor telp/HP : ____________________________
Hubungan dengan pasien : ____________________________
Barang yang diserahkan
No Nama Barang Jumlah Keterangan

Tasikmalaya ,……………………………………….

Yang Menerima Yang menyerahkan

(______________) (_______________)

B. Penyerahan kembali barang milik pasien dari Petugas RS ke pasien/

keluarga
Tanggal Pengembalian : ____________________ jam _____
Nama : ______________________________
Alamat : ______________________________
Nomor telp/HP : ______________________________
Kondisi barang : ______________________________
Hubungan dengan pasien : ________________________- (diisi jika diterima
oleh keluarga pasien)

Tasikmalaya, ,………………………
Yang Menerima Yang menyerahkan

_________________ ________________

Saksi I Saksi II

________________ _______________

Pasien

................................