ASSESMEN No. RM : .......................................

Nama : .......................................
RAWAT INAP
Tgl. Lahir : .......................................
PASIEN TERMINAL
Jenis Kelamin : L / P*)
(Diisi atau ditempeli sticker bila ada)
Tanggal Masuk : .................................... Ruang /Kelas : ....................................
DPJP : .................................... PPJP : ....................................

A. Diagnosa

B. Pemeriksaan Fisik
1. Kondisi Umum
Vital Sign
TD : ................................mmHg Nadi : ................................x/Mnt
Rr : ................................x/Mnt Suhu : ................................*c
3. Faktor Psikologis
Pasien kurang responsive
Kecemasan individual dan keluarga
Distress spriritual yang berhubungan dengan kehilangan anggota keluarga
4. Kehilangan tonus otot
Relaksasi otot muka Ganguan menelan Hilangnya reflek menelan
Kesulitan bicara Nausea muntah Perut kembung Obstipasi Lainnya
Reflek menelan
Penurunan kontrol spingter urinary
Gerakan tubuh yang terbatas
5. Keterlambatan dalam sirkulasi
Kemunduran dalam sensasi
Sianosis pada daerah ekstremitas
Kulit dingin pertama kali pada daerah kaki, kemudian tangan, telinga dan hidung
6. Perubahan perubahan dalam tanda-tanda vital
Nadi lambat dan lemah
Tekanan darah turun
Pernafasan cepat, cepat dangkal, dan tidak teratur
7. Gangguan sensor
Penglihatan kabur
Gangguan penciuman dan perabaan

C. Instruksi
1. Peningkatan kenyamanan
2. Pemeliharaan kemandirian
3. Pencegahan kesepian dan isolasi
4. Peningkatan ketenangan spiritual
5. Dukungan untuk keluarga yang berduka

D. Lain-lain:

DPJP/PPJP

( )
Tanda tangan dan nama jelas