RUMAH SAKIT MATA UNDAAN

Unit Pra Sarana Rumah Sakit

Extension : *999 & *995

BUKTI TANDA TERIMA BARANG

Tanggal :

Dengan Ini Kami Menyatakan Bahwa kami telah menerima barang dengan kondisi baik Serta
dengan jumlah Dan Deskripsi sebagai berikut :
No Deskripsi Jumlah Keterangan
1
2
3
4
5

Diserahkan Oleh Diterima Oleh

Nama : Nama :
Tanggal : Unit :
Paraf / TTD : Paraf & tgl :

............................... .........................

RUMAH SAKIT MATA UNDAAN

Unit Pra Sarana Rumah Sakit
Extension : *999 & *995

BUKTI TANDA TERIMA BARANG

Tanggal :

Dengan Ini Kami Menyatakan Bahwa kami telah menerima barang dengan kondisi baik Serta
dengan jumlah Dan Deskripsi sebagai berikut :
No Deskripsi Jumlah Keterangan
1
2
3
4
5

Diserahkan Oleh Diterima Oleh

Nama : Nama :
Tanggal : Unit :
Paraf / TTD : Paraf & tgl :
............................... .........................