FORMULIR PEMINJAMAN KENDARAAN DINAS

UNIVERSITAS PADJADJARAN

NAMA PEMOHON/UNIT KERJA LAMA PEMAKAIAN

…………….. - ..………….. - 20……..

s.d.

…………….. - ..………….. - 20……..

Jam berangkat : ……………… WIB

ACARA/KEPERLUAN

PEMOHON MENGETAHUI

………………………………………… ……………………………

KEPALA SUB BAGIAN KENDARAAN

a.n. KEPALA BIRO ADMINISTRASI UMUM
RUMAH TANGGA YANG TERSEDIA

JENIS
Tanggal : Kepala Bagian Tata Usaha dan Rumah Tangga,
KENDARAAN

NO. POL.
………………………………………… Edward Henry, S.IP., MM
NIP. 132302206

CATATAN :

*) diisi oleh Bagian TU & RT

Aturan Pemakaian :
1. Untuk memudahkan dalam pelaksanaan, 1 (satu) hari sebelum keberangkatan agar mengadakan koordinasi
dengan Pool Kendaraan.
2. Apabila terjadi kerusakan kendaraan menjadi tanggung jawab pemakai.
3. Apabila pada waktu yang telah ditentukan Universitas akan menggunakan kendaraan tersebut, maka izin
peminjaman kendaraan ini dibatalkan dan bersedia digantikan dengan kendaraan lain.
4. Peminjaman sesuai dengan waktu yang diminta. Apabila membutuhkan perpanjangan waktu dimohon
membuat permohonan baru.
5. Formulir ini harap dibawa pada saat keberangkatan.
6. Demi terciptanya pelayanan yang lebih baik, kritik/saran/masukan dapat ditujukan ke Bagian Tata Usaha
dan Rumah Tangga Telp. (022) 2503271 Pswt. 124-127-128-165.
 Pemohon

AAN DINAS
RAN

TUJUAN

Lokasi Pemberangkatan :

Tujuan :

MENGETAHUI

……………………………

*)
ALA BIRO ADMINISTRASI UMUM

ian Tata Usaha dan Rumah Tangga,

dward Henry, S.IP., MM

NIP. 132302206

engadakan koordinasi

ersebut, maka izin

waktu dimohon

Bagian Tata Usaha

 FORMULIR PEMINJAMAN KENDARAAN DINAS
UNIVERSITAS PADJADJARAN

NAMA PEMOHON/UNIT KERJA LAMA PEMAKAIAN

…………….. - ..………….. - 20……..

s.d.

…………….. - ..………….. - 20……..

Jam berangkat : ……………… WIB

ACARA/KEPERLUAN

PEMOHON MENGETAHUI

………………………………………… ……………………………

KEPALA SUB BAGIAN KENDARAAN

a.n. KEPALA BIRO ADMINISTRASI UMUM
RUMAH TANGGA YANG TERSEDIA

JENIS
Tanggal : Kepala Bagian Tata Usaha dan Rumah Tangga,
KENDARAAN

NO. POL.
………………………………………… Edward Henry, S.IP., MM
NIP. 132302206

CATATAN :

*) diisi oleh Bagian TU & RT

Aturan Pemakaian :
1. Untuk memudahkan dalam pelaksanaan, 1 (satu) hari sebelum keberangkatan agar mengadakan koordinasi
dengan Pool Kendaraan.
2. Apabila terjadi kerusakan kendaraan menjadi tanggung jawab pemakai.
3. Apabila pada waktu yang telah ditentukan Universitas akan menggunakan kendaraan tersebut, maka izin
peminjaman kendaraan ini dibatalkan dan bersedia digantikan dengan kendaraan lain.
4. Peminjaman sesuai dengan waktu yang diminta. Apabila membutuhkan perpanjangan waktu dimohon
membuat permohonan baru.
5. Formulir ini harap dibawa pada saat keberangkatan.
6. Demi terciptanya pelayanan yang lebih baik, kritik/saran/masukan dapat ditujukan ke Bagian Tata Usaha
dan Rumah Tangga Telp. (022) 2503271 Pswt. 124-127-128-165.
 Pool Kendaraan

AAN DINAS
RAN

TUJUAN

Lokasi Pemberangkatan :

Tujuan :

MENGETAHUI

……………………………

*)
ALA BIRO ADMINISTRASI UMUM

ian Tata Usaha dan Rumah Tangga,

dward Henry, S.IP., MM

NIP. 132302206

engadakan koordinasi

ersebut, maka izin

waktu dimohon

Bagian Tata Usaha

 FORMULIR PEMINJAMAN KENDARAAN DINAS
UNIVERSITAS PADJADJARAN

NAMA PEMOHON/UNIT KERJA LAMA PEMAKAIAN

…………….. - ..………….. - 20……..

s.d.

…………….. - ..………….. - 20……..

Jam berangkat : ……………… WIB

ACARA/KEPERLUAN

PEMOHON MENGETAHUI

………………………………………… ……………………………

KEPALA SUB BAGIAN KENDARAAN

a.n. KEPALA BIRO ADMINISTRASI UMUM
RUMAH TANGGA YANG TERSEDIA

JENIS
Tanggal : Kepala Bagian Tata Usaha dan Rumah Tangga,
KENDARAAN

NO. POL.
………………………………………… Edward Henry, S.IP., MM
NIP. 132302206

CATATAN :

*) diisi oleh Bagian TU & RT

Aturan Pemakaian :
1. Untuk memudahkan dalam pelaksanaan, 1 (satu) hari sebelum keberangkatan agar mengadakan koordinasi
dengan Pool Kendaraan.
2. Apabila terjadi kerusakan kendaraan menjadi tanggung jawab pemakai.
3. Apabila pada waktu yang telah ditentukan Universitas akan menggunakan kendaraan tersebut, maka izin
peminjaman kendaraan ini dibatalkan dan bersedia digantikan dengan kendaraan lain.
4. Peminjaman sesuai dengan waktu yang diminta. Apabila membutuhkan perpanjangan waktu dimohon
membuat permohonan baru.
5. Formulir ini harap dibawa pada saat keberangkatan.
6. Demi terciptanya pelayanan yang lebih baik, kritik/saran/masukan dapat ditujukan ke Bagian Tata Usaha
dan Rumah Tangga Telp. (022) 2503271 Pswt. 124-127-128-165.
 Kepala BAU

AAN DINAS
RAN

TUJUAN

Lokasi Pemberangkatan :

Tujuan :

MENGETAHUI

……………………………

*)
ALA BIRO ADMINISTRASI UMUM

ian Tata Usaha dan Rumah Tangga,

dward Henry, S.IP., MM

NIP. 132302206

engadakan koordinasi

ersebut, maka izin

waktu dimohon

Bagian Tata Usaha

 FORMULIR PEMINJAMAN KENDARAAN DINAS
UNIVERSITAS PADJADJARAN

NAMA PEMOHON/UNIT KERJA LAMA PEMAKAIAN

…………….. - ..………….. - 20……..

s.d.

…………….. - ..………….. - 20……..

Jam berangkat : ……………… WIB

ACARA/KEPERLUAN

PEMOHON MENGETAHUI

………………………………………… ……………………………

KEPALA SUB BAGIAN KENDARAAN

a.n. KEPALA BIRO ADMINISTRASI UMUM
RUMAH TANGGA YANG TERSEDIA

JENIS
Tanggal : Kepala Bagian Tata Usaha dan Rumah Tangga,
KENDARAAN

NO. POL.
………………………………………… Edward Henry, S.IP., MM
NIP. 132302206

CATATAN :

*) diisi oleh Bagian TU & RT

Aturan Pemakaian :
1. Untuk memudahkan dalam pelaksanaan, 1 (satu) hari sebelum keberangkatan agar mengadakan koordinasi
dengan Pool Kendaraan.
2. Apabila terjadi kerusakan kendaraan menjadi tanggung jawab pemakai.
3. Apabila pada waktu yang telah ditentukan Universitas akan menggunakan kendaraan tersebut, maka izin
peminjaman kendaraan ini dibatalkan dan bersedia digantikan dengan kendaraan lain.
4. Peminjaman sesuai dengan waktu yang diminta. Apabila membutuhkan perpanjangan waktu dimohon
membuat permohonan baru.
5. Formulir ini harap dibawa pada saat keberangkatan.
6. Demi terciptanya pelayanan yang lebih baik, kritik/saran/masukan dapat ditujukan ke Bagian Tata Usaha
dan Rumah Tangga Telp. (022) 2503271 Pswt. 124-127-128-165.
 Arsip

AAN DINAS
RAN

TUJUAN

Lokasi Pemberangkatan :

Tujuan :

MENGETAHUI

……………………………

*)
ALA BIRO ADMINISTRASI UMUM

ian Tata Usaha dan Rumah Tangga,

dward Henry, S.IP., MM

NIP. 132302206

engadakan koordinasi

ersebut, maka izin

waktu dimohon

Bagian Tata Usaha