BERITA ACARA SERAH TERIMA

IJAZAH SEKOLAH TINGGI ILMU STATISTIK

Nomor:

Pada hari ini, ......... tanggal... bulan.... tahun....... , bertempat di Sekolah Tinggi
Ilmu Statistik, Jalan Otto Iskandardinata Nomor 64 C Jakarta Timur, yang
bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama
Jabatan
Alamat

: Dr. Bagus Sumargo

: Kepala Bagian Administrasi Akademik dan Kemahasiswaan,
Sekolah Tinggi Ilmu Statistik
: Jl. Otto Iskandardinata No.64 C, Jakarta Timur

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekolah Tinggi Ilmu Statistik,
selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
2. Nama
:
Pekerjaan :
Alamat
: Jalan .
dalam hal ini bertindak untuk dan atas namanya sendiri, selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.
Dengan terlebih dahulu mempertimbangkan:
a. bahwa PIHAK KESATU menyelenggarakan fungsi administrasi
pendidikan serta kerjasama dengan lembaga lainnya dan melakukan
urusan pelayanan registrasi, kesejahteraan mahasiswa, administrasi
kemahasiswaan dan alumni;
b. bahwa PIHAK KEDUA telah menandatangani Perjanjian Ikatan Dinas
Nomor ........... tanggal ..........., sehingga Perjanjian tersebut masih
mengikat PIHAK KEDUA hingga selesai masa Ikatan Dinas;
Bahwa PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA sepakat untuk melakukan Serah
Terima Ijazah Sekolah Tinggi Ilmu Statistik dengan ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1
PIHAK KESATU menyerahkan ijazah dan transkrip asli milik PIHAK KEDUA
dengan ketentuan bahwa *):
1. PIHAK KEDUA telah selesai menjalani masa ikatan dinas sesuai Surat
Perjanjian Ikatan Dinas Sekolah Tinggi Ilmu Statistik pada Badan Pusat
Statistik Nomor: 02700........ Tanggal ........
2. PIHAK KEDUA belum selesai menjalani masa ikatan dinas tetapi dengan
terpaksa membayar tuntutan ganti rugi (TGR) kepada negara sesuai yang

tertuang dalam Perjanjian Ikatan Dinas Sekolah Tinggi Ilmu Statistik pada
Badan Pusat Statistik Nomor: 02700........ Tanggal ........
Pasal 2
Rincian ijazah dan transkrip sebagaimana dimaksud pada Pasal 1 adalah
sebagai berikut:
Nomor ijazah
:
Tanggal ijazah
:
Nomor transkrip
:
Tanggal transkrip :

Berita Acara Serah Terima dibuat rangkap 2 (dua) untuk masing-masing pihak
kesatu dan pihak kedua serta dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA,

PIHAK KESATU,

Materai
6000

Dr. Bagus Sumargo

NIP. 196309221986011001

............................................
NIP. ...................................

Saksi,
Kepala Bagian Administrasi Umum,

Rifa Rufiadi, SKM, M.Si.

NIP. 196410011987021001

Mengetahui/Menyetujui,
Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Statistik,

Dr. Bambang Heru Santosa, M.Ec.

NIP. 195605241981031001
*) dipilih dengan dilingkari salah satu nomor