Yt1(?

CEK LIS DOKUMEN

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Nama Rumah

Sakit:
EP

STD
PMKP

REKOiTENDASI

DOKUMEN
Kebijakan perencanaan program PMKP

Dokumen pelaksanaan perencanaan progtant

irMKP

1.1

{notulen raoat)
Kebijakan pelaksanaan monitoring program PMKP

Dokumen oelaksanaan monitorinq proqrarn Pfi4l(P

Ketentuan Mekanisme pengawasan ptogram PMKP

Dokumen pelaksanaan pengawasan piogr ;r:rr P;r4KP

Kebijakan pelaporan program PMKP ke pemilik

PI'\4KP

Dokumen laporan program PMii! {4lf!l!_g\iq RS_te F'etnilik

Kebijak an di EP 1 s/d 4 bisa diladikan satu dan bisa dimasukan di
buku p( doman PMKP (PMKP 2)
Komite PMKP/Komite Mutu/Tim KPRS
1

3.

Notulen rapat komite PMKP/Komite llutuliim KPRS

am PMKP
Program PMKP terdiri dari minirnal :

o
o

rt

r
*

I
I

PPK dan clinical pathuliiy

lndikalor area klittis,

.

'

ri

renaje

ii;il ciari siisarall

keselamatan pasien
Insiden Keselanatan Pasien
Risiko Manajemen l(linis .> Fltilh/r'

+.

Program PMKP koordinasi dng yang iilin

o
n

'i0
Pengawasan PPI (PPl
Penilaian kinerja (Tl(P
KPS 14 EP 1, KPS 17

tP i)
34 EP2 l'.ps'i

i ai'i,

[P1)

I
I

Notulen rapat Komite PMKP denqati f(otitile itrl-'l

Prooram PMKP
SK Penetapan pengukuran/indikatc;r prioritas -) Lihat PMI(P

3.1,3.2,3.3)
SK Penetapan prioritas yang diperbaiki

L.

-) bisa iihat Flr'1KP

2.1. area Driorilas untuk dibuatkan PPI( dan clirtical palhway

1.

SK Penetapan bahwa SKP merupakan prtql'iias:SK penetapan prioritas yang di EP 1, 2 dan 3 bisa dijadikan
retaoan prioritas bisa diiadikan satu di buku pedoman PMKP
Sistem manajemen data (Ketentuan Pengelolaan data

indikator mutu/SPM RS
Soflware unluk analisa data

3.

Catata
PMKP 1.3,

Kebijakan/ketentuan pelaksanaan komunikasi dan informasi

tentang program PMKP termasuk publikasi dala dan irledia

i:MKP 1.4.

apa yanq diqunakan

L.

PMKP 1.5

Dokumen pelaksanaan komunikasi dan informasi (notulen

ranal. narran Denoumuman. surat edatan. keqiatan diklat, dll)
termasuk SKP
Dokumen oelaksanaan komunikasi

para ptmpinan

di RS PIC

Program diklat PMKP

penqumpul data, staf komite PMKP/ltlutu RS

CV nara sumber diklat PMKP
undanqan, daflar hadir, mateti
Bukti diklat PMKP

i
I

Pedoman PMKP, sistematika yg disarankan sbb

.
.
o
."
.
e
o
o
.
c
Catatan

Pendahuluan
Latar belakang
Tujuan
Pengertian
Kebijakan
Pengorganisasian
Kegiatan PMKP (designlupaya Ptu4f(P)
Metode
Pencatatan dan Pelaporair
Monitoring dan Evaiuasi
Penutu0

Pedoman

Pfui bisei sendiri

n

:li-.rtt.l

t.

Kegiatan PMKP sesuai dengan elernen yang ada di ntaksug

I^^

r..;, ,.,^
udr I ruJuot I

PMKP 2,1

1 3.2, J.3)

3.

Indikator-indikator yang ditetapkan (lihat PI\,jKP 3

i
1

PMKP
5 PPK, 5 clinical pathway dan atau 5 protokol klinis

L,

Panduan penyusunan dan penerapan PPK, CP dan atau

orotokol klinis

Bukti implementasi 5 PPK, 5 clinical paihway dan atau 5

klinis) di RM
Hasil audil penerapan PPK, CP dan atau protokol klinis)
orotokol

varian berkuranQ

Program PMKP

PMKP 3

.)

lihat sasaran program

manaierial dan sasaran keselamatan oasien

area kllnls,

pengukuran
lihat rincian kegiatan
Program PMKP
keselamatan
dan
sasaran
manajerial
klinis,
indikator area
oasien

Sistem laporan program PMKP mulai dari unit keria sampai

ke oimninan RS
PMKP 3.1

1.

2.

lihat di buku oedoman PMKP

Penetapan indikator di 11 area klinis, minimal setiap area

klinis 1 indikator. Bila bukan RS Pendidikan maka area riset
lermasuk TDD
5 indikator dari JCI

Dasar pemilihan

indikator) sains dan bukti

indikator
Indikator yg dipilih
indikator
5.

PMKP 3.2

struktur, proses dan hasil

'1

indikator

Dasar pemilihan indikator

indikaton'
Indikator yg dipilih
indikator
5

PMKP 3.3
2.
3.

PMKP 4

lihat profil
lihat profil

Profil indikator
Hasil penqumpulan data, analisa dan RIL(hhal dl PMI(P 4)
PenetaDan indikator di 9 area manajerial , rninimak setiap
area manaierial

sains dan bukli

struktur, proses darr hasil

)
)

litiat profil
lihat ptofil

Profit indikator
Hasil penqumpulan data, analisa dan RTL (hhat di Ph4l!! 4Llndikator untuk 6 SKP, minimal 1 indikator Lrntuk setiap SKP

lihat keqiatan -) indikator SKP

PMKP
Hasil penqumpulan data, analisa dart RTL(lihal di PMKP 4)
a SOP pengumpulan, pelaporan dan analisa data
:

a Hasil pengumpulan data, analisa dan RTL

t.

PMKP 4,1

z.

CV oetuaas penqumpul dan analisa data

Hasil analisis data denqan metoda statistilt
hasil analisis
Lihat orofil indikator

Analisis sesuai dengan frekuensi yang diteiapkan

dl

prolll

indikator
PMKP 4.2

1.
4

z.
4.

PMKP 5

PMKP 5.1

z.
PMKP 6

z,
A

Hasil analisis berdmatkan trend R$

Hasil analisis vanq dibandinqkan dnq RS tain
Hasil analisis yanq dibandingkan drrll standal
Hasil analisis yanq dibandinqkan dng praktik yang ba1!
dan prosedur validasi dala/SPO validasi data
dan orosedur validasi dala/SPO validasi data
Hasil validasi data indikator di PMKP 3.1 (contoh

Kebiiakan dan prosedur validasi data yang disampatkan l"e

oublik
Hasil validasi data vanq disampait arr re ptii.rtiii (i;r;ntul'
senlinel
Definisi
Panduan/SPO/Tata laksana melakukan R0A
Hasil analisis RCA
RTL dari RCA

o^tvo

z.
4.
6.

Hasil analisis KTD yang ada peninglqlan

Hasil analisis reaksi transfus
Hasil analisis reaksi obat
Hasil analisis kesalahan obat
Hasil analisis ketidak cocokan Dx pra dan paska operasl.
Hasil analisis KID selama sedasi rnoderat atau dalanr dan
anestesi.

7.

PMKP 8.

2.
4.

PMKP 9.

Hasil analisis keqiatan lainnya.

Tetapkan de{inisi KNC (defiinisi operasional KNC)
Tetaokan ienis keiadian vq harus dilaporkan sbq KNC
SPO oencatatan dan oelaporan
Hasil analisis dan tindak laniut
Program PMKP

Bukti-bukti oelaksanaan keqiatan PMKP

z.

Hasil perbaikan di area prioritas

lihat PM|(P 2.1 E? 4,

PMKP 4

an perbaikan Yang sudah

dilslq&!

llttlPgPYPPgadiare@

t<omite plvtXplfomite Mutu/Tim KPRS, PIC data'

PMKP

-)

caPaian indikator mutu

HasilPDSA/PDCA
Risiko Klinis

hasil Risk Asesmeni