FRM/SI/09. .

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

POLITEKNIK NEGERI BALIKPAPAN
Jl. Soekarno Hatta Km 8 Balikpapan 76129, Telp. (0542) 860895, 862305 Fax. 861107
Website: www.poltekba.ac.id E-mail: admin@poltekba.ac.id

FORM PERMINTAAN PENGECEKAN REKAMAN CCTV

UNIT KERJA : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kepada Yth. Kepala UPT Sistem Informasi

Mohon dilakukan pengecekan rekaman CCTV untuk keperluan berikut ini.

Kronologi kejadian (peristiwa) yang memerlukan pengecekan rekaman CCTV):
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................

Mengetahui/Menyetujui, Balikpapan, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ka. UPT Bimbingan dan Konseling Yang Meminta,
Ka. Unit Kerja . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

------------------------------------------------ ------------------------------------------------

Catatan:
Pengecekan telah dilakukan pada Hari/Tanggal/Jam :
.............................................
Petugas UPT SI,

----------------------------------------

Mengetahui Ka. UPT SI,

----------------------------------------