TANGGAL : SHIFT :
LOKASI :
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Kami dengan ini menyatakan bahwa semua informasi yang tertulis ini adalah benar dan dapat dipertanggung jawabkan keasliannya, jika dikemudian ada kesalahan
dalam melakukan pemeriksaan saya siap bertanggung jawab
ui oleh
Team Leader
(…………………….)
Nama Jelas