Form Pemakaian Kendaraan Operasional Form Pemakaian Kendaraan Operasional

No. No.
Permohonan Penggunaan Kendaraan Operasional Permohonan Penggunaan Kendaraan Operasional
Nama : Nama :
Divisi : Divisi :
Lokasi Tujuan : Lokasi Tujuan :
Tanggal Keluar : Tanggal Keluar :
Jam Keluar : Jam Keluar :
Tanggal Kembali : Tanggal Kembali :
Jam Masuk : Jam Masuk :

Diisi oleh Bagian Umum Diisi oleh Bagian Umum

Jenis / Merk Kendaraan : Jenis / Merk Kendaraan :
Nomor Kendaraan : Nomor Kendaraan :
Nama Supir : Nama Supir :
KM Berangkat : ………….. KM KM Berangkat : ………….. KM
KM Pulang : ………….. KM KM Pulang : ………….. KM
Status : Status :
Keterangan : Keterangan :

Disetujui oleh Bagian Disetujui oleh Bagian

Diajukan oleh Pemohon Diajukan oleh Pemohon
Umum Umum
Tanggal Tanggal
Nama Nama
Tandatangan Tandatangan

Jabatan Jabatan