Daftar Periksa / Serah Terima Kendaraan

Tanggal :
Type Kendaraan : 2 WD Single Cabin
4 WD Double Cabin Roll Bar
Truck
Merk Kendaraan :
No. Polisi : No. lambung :
No. STNK : Tanggal berakhir STNK :
Nama Pengemudi :
No. SIM : Jenis SIM :
SIM berakhir tanggal :
Buku Kir berakhir tanggal :

Hasil Pemeriksaan
No Uraian Daftar Periksa Ada Tidak Keterangan
Baik Rusak Ada
1 Pane Speedo Meter
2 Panel Indikator BBM
3 Panel Indikator Temperatur Mesin
4 Aki
5 Kaca Depan
6 Kaca Belakang
7 Kaca Pintu
8 Pintu Kabin
9 Pintu Bak Belakang
10 Kaca Spion
11 Kipas Kaca (wiper)
12 Kondisi Ban Depan
13 Kondisi Ban Belakang
14 Kondisi Baut Roda Depan
15 Kondisi Baut Roda Belakang
16 Ban Cadangan
17 Lampu Depan
18 Kaca Lampu Depan
19 Lampu Belakang
20 Kaca Lampu Belakang
21 Lampu Mundur
22 Lampu Reting
23 Lampu Segitiga
24 Lampu Stop
25 Rem Tangan dan Kaki
26 Klakson
27 Alarm Mundur
28 Dongkrak & Kunci Dongkrak
29 Kunci Roda
30 Rambu Segitiga Pengaman
31 Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
32 Sabuk Pengaman Kabin Utama
33 Sabuk Pengaman Kabin Rollbar
34 Tempat Duduk Kabin Utama
35 Tempat Duduk Kabin Rollbar
36 Kotak P3K
37 Buku Periksa Harian
Hasil Pemeriksaan
No Uraian Daftar Periksa Ada Tidak Keterangan
Baik Rusak Ada
38 Tali Penarik (sling/tali tambang)
39 Shackle
40 Radio Komunikasi
41 Rambu Keselamatan
42 Peta Lokasi Kerja
Perlengkapan Tambahan
Ada Tidak
No Nama Perlengkapan Keterangan
Baik Rusak Ada
1
2
3
Catatan Hasil Pemeriksaan

Disiapkan/Diserahkan oleh : Diterima oleh :

Ka. Transportasi/Mekanik Pengemudi

Catatan :