Format Check List Mobil Operasional

DATA KENDARAAN OPERASIONAL RSU BHAKTI RAHAYU SURABAYA
Jenis / Merk : Daihatsu Grandmax 1 (Ambulance RSBR) Pemeriksa :

No Polisi : L 1854 RM Tgl dan Jam Inspeksi :
Nama Penanggung Jawab : Agus Triyono
Cek List
No Pemeriksaan Keterangan
Baik Tidak
1 Olie Mesin
2 Olie Rem
3 Kopling
4 Air Radiator
5 Air ACCU
6 Karburator
7 AC
8 Wiper (tangkai dan air)
9 Fanbelt / Tali Kipas
10 Lampu Utama
11 Lampu Tambahan
12 Lampu Sein
13 Surat Kendaraan (STNK)
14 Pajak Tahunan Kendaraan
15 Pemanasan
16 Tekanan Angin Ban Depan (kanan / kiri) Kiri …..... / Kanan …...
17 Tekanan Angin Ban Belakang (kanan / kiri) Kiri …..... / Kanan …...
18 Tekanan Angin Ban Cadangan
19 Kondisi Tapak Ban Keseluruhan
20 BBM
21 Kebersihan Mobil bagian luar

22 Kebersihan Mobil bagian dalam
23 Rotator Ambulance
24 Sirine Ambulance
25 Tabung Oksigen Reguler
26 Regulator Oksigen dan Kelengkapannya
27 Tabung Oksigen Transport
28 Brankar / Tempat tidur dorong
29 Emergency Kit
30 Kotak P3K
Posisi KM dan Tanggal Service / Tune Up :

Posisi KM dan Tanggal Ganti Olie Mesin :
Posisi KM dan Tanggal Ganti Olie Gardan :
Posisi KM dan Tanggal Ganti Olie Transmisi :
Megetahui, Pemeriksa,
…........................................ …....................................
Bagian Umum
Jenis / Merk : Daihatsu Grandmax 2 (Branding RSBR) Pemeriksa :
No Polisi : L 1265 RK Tgl dan Jam Inspeksi :
Nama Penanggung Jawab : Suhariyanto
Cek List
Baik Tidak
1 Olie Mesin
2 Olie Rem
3 Kopling
4 Air Radiator
5 Air ACCU
6 Karburator
7 AC
10 Lampu Utama
11 Lampu Tambahan
12 Lampu Sein
15 Pemanasan
20 BBM


…........................................ …....................................
Bagian Umum
Jenis / Merk : Daihatsu Grandmax 3 (Non Branding) Pemeriksa :
No Polisi : L 1538 BL Tgl dan Jam Inspeksi :
Nama Penanggung Jawab : Tri Budi Madiyanto
Cek List
Baik Tidak
1 Olie Mesin
2 Olie Rem
3 Kopling
4 Air Radiator
5 Air ACCU
6 Karburator
7 AC
10 Lampu Utama
11 Lampu Tambahan
12 Lampu Sein
15 Pemanasan
20 BBM


…........................................ …....................................
Bagian Umum
Jenis / Merk : Daihatsu Grandmax 4 (Branding RSBR) Pemeriksa :
No Polisi : W 1327 AS Tgl dan Jam Inspeksi :
Nama Penanggung Jawab : Rudi Setyawan
Cek List
Baik Tidak
1 Olie Mesin
2 Olie Rem
3 Kopling
4 Air Radiator
5 Air ACCU
6 Karburator
7 AC
10 Lampu Utama
11 Lampu Tambahan
12 Lampu Sein
15 Pemanasan
20 BBM


…........................................ …....................................
Bagian Umum
Jenis / Merk : Daihatsu Luxio (Ambulance RSBR) Pemeriksa :
No Polisi : W 1092 BK Tgl dan Jam Inspeksi :
Nama Penanggung Jawab : Chasan
Cek List
Baik Tidak
1 Olie Mesin
2 Olie Rem
3 Kopling
4 Air Radiator
5 Air ACCU
6 Karburator
7 AC
10 Lampu Utama
11 Lampu Tambahan
12 Lampu Sein
15 Pemanasan
20 BBM

23 Rotator Ambulance
24 Sirine Ambulance
25 Tabung Oksigen Reguler
26 Regulator Oksigen dan Kelengkapannya
27 Tabung Oksigen Transport
28 Brankar / Tempat tidur dorong
29 Emergency Kit
30 Kotak P3K

…........................................ …....................................
Bagian Umum
Jenis / Merk : APV Arena Pemeriksa :
No Polisi : L 1623 GA Tgl dan Jam Inspeksi :
Nama Penanggung Jawab : Rudi Sutopo
Cek List
Baik Tidak
1 Olie Mesin
2 Olie Rem
3 Kopling
4 Air Radiator
5 Air ACCU
6 Karburator
7 AC
10 Lampu Utama
11 Lampu Tambahan
12 Lampu Sein
15 Pemanasan
20 BBM


…........................................ …....................................
Bagian Umum
Jenis / Merk : Toyota Avanza Pemeriksa :
No Polisi : L 1009 WZ Tgl dan Jam Inspeksi :
Nama Penanggung Jawab : Chasan
Cek List
Baik Tidak
1 Olie Mesin
2 Olie Rem
3 Kopling
4 Air Radiator
5 Air ACCU
6 Karburator
7 AC
10 Lampu Utama
11 Lampu Tambahan
12 Lampu Sein
15 Pemanasan
20 BBM


…........................................ …....................................
Bagian Umum
Jenis / Merk : Toyota Fortuner Pemeriksa :
No Polisi : DK 1653 EJ Tgl dan Jam Inspeksi :
Nama Penanggung Jawab : Anas Fadillah
Cek List
No Keterangan
Pemeriksaan Baik Tidak
1 Olie Mesin
2 Olie Rem
3 Kopling
4 Air Radiator
5 Air ACCU
6 Karburator
7 AC
10 Lampu Utama
11 Lampu Tambahan
12 Lampu Sein
15 Pemanasan
20 BBM


…........................................ …....................................
Bagian Umum

Format Check List Mobil Operasional

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Check List Mobil Operasional

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DATA KENDARAAN OPERASIONAL RSU BHAKTI RAHAYU SURABAYA

Jenis / Merk : Daihatsu Grandmax 1 (Ambulance RSBR) Pemeriksa :

21 Kebersihan Mobil bagian luar

Posisi KM dan Tanggal Service / Tune Up :

21 Kebersihan Mobil bagian luar

Posisi KM dan Tanggal Service / Tune Up :

21 Kebersihan Mobil bagian luar

Posisi KM dan Tanggal Service / Tune Up :

21 Kebersihan Mobil bagian luar

Posisi KM dan Tanggal Service / Tune Up :

21 Kebersihan Mobil bagian luar

Posisi KM dan Tanggal Service / Tune Up :

21 Kebersihan Mobil bagian luar

Posisi KM dan Tanggal Service / Tune Up :

21 Kebersihan Mobil bagian luar

Posisi KM dan Tanggal Service / Tune Up :

21 Kebersihan Mobil bagian luar

Posisi KM dan Tanggal Service / Tune Up :

Anda mungkin juga menyukai