SAMPLE

PT. ARKATIKA KARYA

FORM CHECK DAN PENGGANTIAN BAN

NO. FCPB 1/AK/BAN/VI/2018 JUMLAH PENGAJUAN BAN 3 MERK

TANGGAL 07-Jun-18 1 A0001 CEAT
NO. POLISI XXXXXX 2 A0002 GAJAH TUNGGAL
SUPIR MEMET 3 A0003 GOOD YEAR
√ DUMP TRUCK 4
TYPE UNIT .............................. DATA 5
.............................. BAN 6
LAMA 7
8
9
10
11

ILUSTRASI POSISI BAN

❸ ❼
❶ ❹ ❽

⓫
❷ ❻ ❿
❺ ❾
HASIL PEMERIKSAAN BAN SARAN REKOMENDASI

Unit (XXXXXX) ban sudah tidak layak pakai 3 pcs. Mohon untuk segera di ganti agar unit bisa segera beroperasi kembali.

KETERANGAN JUMLAH BAN YANG DI ACC 3 MERK

BAN 1 √ BAN DEPAN KANAN 1 B0001 BRIDGESTONE
BAN 2 √ BAN DEPAN KIRI 2 B0002 BRIDGESTONE
BAN 3 BAN BELAKANG KANAN ENGKEL LUAR 3 B0003 BRIDGESTONE
BAN 4 BAN BELAKANG KANAN ENGKEL DALAM 4
BAN 5 BAN BELAKANG KIRI ENGKEL LUAR DATA 5
BAN 6 BAN BELAKANG KIRI ENGKEL DALAM BAN 6
BAN 7 BAN BELAKANG KANAN TRONTON LUAR BARU 7
BAN 8 BAN BELAKANG KANAN TRONTON DALAM 8
BAN 9 BAN BELAKANG KIRI TRONTON LUAR 9
BAN 10 BAN BELAKANG KIRI TRONTON DALAM 10
BAN 11 √ BAN STIP (SEREP) 11

MENGETAHUI MAULANA PIC WIWIT SUPIR MEMET

Tanda Tangan & Stempel Tanda Tangan Tanda Tangan

Hal. 1

FCPB1/AK/DOC/2018/Rev.0 Lampiran 1 = Pool Pusat, | Lampiran 2 = Supir | Lampiran 3 = Arsip