LAMPIRAN VI SURAT EDARAN

KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977

Wonosobo, .................................
CONTOH PERMINTAAN
CUTI SAKIT
Kepada :
Yth. (Pejabat yang berwenang
memberikan cuti)*
di
WONOSOBO

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Satuan organisasi :
dengan ini mengajukan permintaan cuti sakit selama …… (…......) hari/bulan**,
terhitung mulai tanggal .................... s.d. …….............. karena saya menderita
sakit/gugur kandung/mengalami kecelakaan dalam dan oleh karena menjalankan tugas
kewajiban**, sesuai dengan surat keterangan dokter/bidan** terlampir.
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah di ..............................................

Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana

mestinya.

Hormat saya,

(...........................................)
NIP. ......................................

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG:
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang
bersangkutan: ______________________________
1. Cuti Tahunan : ...... hari NIP.
2. Cuti Besar : ...... hari
3. Cuti Sakit : ...... hari KEPUTUSAN PEJABAT YANG
4. Cuti Bersalin : ...... hari BERWENANG MEMBERIKAN CUTI:
5. Cuti Karena Alasan Penting : ...... hari ______________________________
6. Keterangan Lain-lain : NIP.
............................................................
 Diisi pejabat yang berwenang memberikan ijin cuti (Berdasarkan Kepbup
No:800/0014/2017) :
- Untuk Es.II.b dan Es.III pejabat pemberi ijin Sekretaris Daerah (a.n Bupati
Wonosobo) (Yth. Bupati Wonosobo melalui Kepala BKD Kab. Wonosobo);
- Untuk Es.IV dan Semua PNS Non Struktural di Lingkungan Pemkab.
Wonosobo pejabat pemberi ijin Kepala BKD Kab. Wonosobo.
** Coret yang tidak perlu.