LAMPIRAN IV SURAT EDARAN

KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977

Wonosobo, .................................
CONTOH PERMINTAAN
CUTI BESAR
Kepada :
Yth. BUPATI WONOSOBO
Cq. Kepala BKD Kab. Wonosobo
di
WONOSOBO

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Satuan organisasi :
dengan ini mengajukan permintaan cuti besar untuk melaksanakan ibadah
haji/umroh/keagamaan lainnya *) selama ………......... karena saya telah bekerja secara
terus menerus selama ................. tahun.
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah di ..............................................

Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana

mestinya.

Hormat saya,

(...........................................)
NIP. ......................................

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG:
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang
bersangkutan:
1. Cuti Tahunan : ...... hari ______________________________
2. Cuti Besar : ...... hari NIP.
3. Cuti Sakit : ...... hari
4. Cuti Bersalin : ...... hari KEPUTUSAN PEJABAT YANG
5. Cuti Karena Alasan Penting : ...... hari BERWENANG MEMBERIKAN CUTI:
6. Keterangan Lain-lain :
............................................................
__________________________________
NIP.

*) Coret yang tidak perlu

Pejabat yang berwenang memberikan ijin cuti besar adalah Sekretaris Daerah (a.n Bupati Wonosobo)
bagi semua PNS di Lingkungan Pemkab. Wonosobo.