I.

Cap dan Tanda tangan saja

-2Berangkat dari : (Tempat kedudukan) Pada Tanggal : Ke : Kepala Cap dan Tanda tangan saja

II.

Tiba di : Pada Tanggal : Kepala :

Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala

: : : :

NIP. III. Tiba di : Pada Tanggal : Kepala : Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala

NIP. : : : :

NIP. IV. Tiba di : Pada Tanggal : Kepala :

V.

VI. Tiba kembali di : (Tempat kedudukan) : Pada tanggal : Pejabat yang memberi Perintah :

NIP.

Tiba di : Pada Tanggal : Kepala :

TO

H
Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala

NIP.

PE

Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintah dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen

Cap dan Tanda tangan saja

Drs. Agung Riyanto, M.Eng NIP 19630425 198603 1 003

VII. Catatan Lain - Lain VIII. PERHATIAN : PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

IS I
NIP. : : : : NIP. : : : : NIP.

AN

I.

-2Berangkat dari : (Tempat kedudukan) Pada Tanggal : Ke : Kepala

II.

Tiba di : Pada Tanggal : Kepala :

Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala

: : : :

NIP. III. Tiba di : Pada Tanggal : Kepala : Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala

NIP. : : : :

NIP. IV. Tiba di : Pada Tanggal : Kepala : Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala

NIP. : : : :

NIP. V. Tiba di : Pada Tanggal : Kepala : Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala

NIP. : : : :

NIP. VI. Tiba kembali di : (Tempat kedudukan) : Pada tanggal : Pejabat yang memberi Perintah :

NIP. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintah dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen

Drs. Agung Riyanto, M.Eng NIP 19630425 198603 1 003 VII. Catatan Lain - Lain VIII. PERHATIAN : PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.