SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

PEMOTONGAN PENGHASILAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Dengan ini menyatakan bersedia/tidak *bersedia untuk dipotong zakat sebesar 2,5% dari
penghasilan:
1. Tunjangan Daerah
2. Penghasilan Lainnya:
a................................................................................................................................
b................................................................................................................................
c................................................................................................................................
Tidak Beserdia dengan alasan :
a................................................................................................................................
b...............................................................................................................................
c................................................................................................................................

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun.
*coret salah satunya

Perawang, 2021
Yang Membuat Pernyataan

...........................................
NIP.

Direktur Rumah Sakit Type D Perawang

Kecamatan Tualang,

dr. H. AMDAN, M.Kes

Pembina
Nip.19650613 200003 1 004