BERITA ACARA PENYERAHAN LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN

PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN PARTAI POLITIK

TAHUN ANGGARAN 2021

Berdasarkan Pasal 12A Peraturan Pemerintah Nomor 5 Tahun 2009 Tentang Bantuan Keuangan Kepada
Partai Politik sebagaimana diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 1 Tahun 2018, maka
Partai Politik berkewajiban menyampaikan laporan pertanggungjawaban penerimaan dan pengeluaran
bantuan keuangan yang bersumber dari dana APBN dan APBD kepada Badan Pemeriksa Keuangan
Republik Indonesia (BPK RI).

Berkaitan dengan itu, maka pada hari ini ....................., tanggal .................................... 2022,
Nama : ........................................................
DPD/DPC/DPW Partai Politik : ........................................................
Prov/Kabupaten / Kota : .......................................................
Jabatan : ........................................................

Menyerahkan dokumen-dokumen yang telah diperiksa kelengkapannya oleh Badan Kesbangpollinmas

Prov/Kabupaten/Kota Pamekasan pada hari ..............., tanggal .............................. 2022, dengan
kelengkapan sebagai berikut:

No. Dokumen Ada Tidak Ada

1 Laporan Pertanggungjawaban Penggunaan Dana Bantuan
- Rekapitulasi realiasi penerimaan dan belanja bantuan keuangan
partai politik dan rincian realisasi belanja dana bantuan
keuangan parpol per kegiatan
- Barang Inventaris/Modal Fisik (jika ada), Barang Persediaan
Pakai Habis dan Pengadaan/ Penggunaan Jasa
2 Bukti SPJ
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab (Surat Representasi
Manajemen)
Dokumen-dokumen tersebut diserahkan kepada:
Nama : ........................................................
NIP : ........................................................
Jabatan : ........................................................
Unit Kerja : ........................................................

Untuk dapat dipergunakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pihak yang Menyerahkan Pihak yang Memeriksa Kelengkapan Dokumen

(Badan Kesbangpollinmas)

______________________________ MAFRUDAH ANWARIYA

NIP. 19710325 199212 2 001
Pihak yang Menerima

_______________________________
NIP.