Lampiran 4.

Lembar Persetujuan Menjadi Responden

PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................
Umur / Jenis Kelamin: ...................................................................
Alamat : ...................................................................
Nomor Telepon/HP : ...................................................................

Menyatakan setelah memperoleh informasi lengkap dan diberikan kesempatan untuk

menanyakan segala sesuatu yang ingin saya ketahui, saya bersedia mengikuti penelitian dengan
judul :
Pengaruh Mobilisasi Terhadap Status Hemodinamic Mean Arterial Pressure Pada Pasien
Dengan Ventilator Mekanik Diruang ICU
RSUD Dr. M. Soewandhie Surabaya
Saya juga dapat menolak menjawab pertanyaan yang diberikan ataupun menarik diri dari
persetujuan ini suatu saat, tanpa sanksi apapun.
Demikian persetujuan ini dibuat memahami sepenuhnya terhadap informasi yang telah diberikan
kepada saya serta tanpa adanya paksaan.

Surabaya, .............................................

Peneliti Yang Membuat Pernyataan

(Roman Setiawan) (..............................................)

Saksi 1 Saksi 2

(........................................) (..............................................)
Lampiran 5. Lembar Informed Consent

PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................
Umur / Jenis Kelamin: ...................................................................
Alamat : ...................................................................
Nomor Telepon/HP : ...................................................................

Sesudah mendengarkan penjelasan yang diberikan dan kesempatan untuk menanyakan yang
belum dimengerti, dengan ini memberikan :

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan …………………………………………………………*

Dengan judul penelitian :
Pengaruh Mobilisasi Terhadap Status Hemodinamic Mean Arterial Pressure Pada Pasien
Dengan Ventilator Mekanik Diruang ICU RSUD Dr. M. Soewandhie Surabaya
Sewaktu – waktu saya berhak mengundurkan diri.

Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran diri tanpa paksaan.

Surabaya, ......................................

Yang membuat pernyataan

(.....................................)

Saksi 1 Saksi 2

(...............................................) (.......................................................)

* Sesuai tindakan yang akan dilakukan ke pasien