Surat Persetujuan Tindakan/ Inform Consent

Klinik Pratam Anugrah

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..........................................................................

Umur / JK : .......... Thn / L/P

Alamat : ..........................................................................

Status : ..........................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERNYATAAN/PERSETUJUAN

Untuk tidak di rujuk ke rumah sakit

Nama : ..........................................................................

Umur / JK : .......... Thn / L/P

Alamat : ..........................................................................

Yang tujuan, sifat dan perlunya dilakukan tidakan segera dengan diagnosa
dengan alasan pasien takut dan tidak mau di bawa ke rumah sakit untuk dilakukan tindakan
selanjutnya.

Demikian pernyataan / persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Binjai, ......................................2023

Saksi-saksi yang diberi penjelasan Yang membuat pernyataan/ persetujuan

(.................................) (.....................................) (..............................)