Contoh Surat Kuasa Khusus Tergugat / Termohon

Kop Surat (bila ada)

SURAT KUASA KHUSUS

Nomor :…....... (bila ada)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Jabatan : …….....................

Tempat Kedudukan : ............................

Domisili Elektronik : ............................

selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

1. FULAN, S.H., NIP.... Jabatan ......

2. FULANTO, S.E., NIP.... Jabatan ...........

Keduanya1 kewarganegaraan Indonesia, Pekerjaan aparatur sipil negara

(ASN) pada Kantor............., beralamat di Jalan ........ Kelurahan .......
Kecamatan/Distrik ....... Kabupaten/Kota.......Provinsi......., domisili elektronik:
.......@......com.

Baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri;

Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa

--------------------------------------------- KHUSUS ----------------------------------------------

Untuk mewakili/mendampingi dan membela kepentingan Pemberi kuasa,

sebagai Tergugat/Termohon, melawan (Nama Penggugat/Pemohon) sebagai
Penggugat/Pemohon, di Pengadilan Tata Usaha Negara Jayapura, dalam
perkara Nomor: …/G/20...../PTUN-JPR (disesuaikan dengan Nomor Perkara)
dengan objek sengketa Keputusan Tata Usaha Negara berupa ........
Selanjutnya, penerima kuasa berhak:

1. Menghadiri sidang pemeriksaan persiapan dan persidangan di Pengadilan

Tata Usaha Negara Jayapura, menerima gugatan, mengajukan jawaban,
1
Disebutkan sesuai dengan jumlah kuasa hukumnya misalnya Keduanya, Ketiganya,
Keempatnya, dst
 menerima replik, mengajukan duplik, mengajukan bukti surat/saksi/ahli,
mengajukan kesimpulan dan meminta salinan Putusan atau Penetapan
Pengadilan; (Untuk gugatan khusus dan permohonan prosedur
beracaranya disesuaikan dengan Hukum Acara masing-masing)

2. Menyatakan banding, mengajukan memori banding/kontra memori banding,

menyatakan kasasi, mengajukan memori kasasi/kontra memori kasasi;
(Jika pemberian kuasa berlaku sampai tingkat upaya hukum selanjutnya
penting untuk dipedomani bahwa untuk gugatan khusus dan permohonan
maka prosedur upaya hukumnya disesuaikan dengan Hukum Acara
masing-masing)2

(nama kota)3, ............... (Tanggal/Bulan/Tahun)4

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

(Nama Jabatan Tergugat / Termohon)

Cap Dinas

1. ……………….. (Nama Tergugat / Termohon)

2. ………………..

2
Pengajuan peninjauan kembali menggunakan surat kuasa baru
3
Ditulis nama kota tempat dibuatnya surat kuasa
4
Tanggal pembuatan surat kuasa disesuaikan dengan hari kerja instansi pemerintahan