PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT

INSAN CERDIK CENDEKIA

Nomor Izin Operasional : 421.10/081/00010/DPMPTSP/2018
Jl. Taman Pagelaran Blok A1 No.1 Padasuka Ciomas Bogor
Kode Pos 16610, Telp. (0251) 7582150 HP.085711594774/082122348858
E-mail : pkbmicc@gmail.com

SURAT KETERANGAN BEASISWA

Nomor: 008/PKBM-ICC/II/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua PKBM Insan Cerdik Cendekia, menerangkan
bahwa:

Nama : Azizah Romiyati

NIS : 2122030004
NISN : 0052766587
TTL : Purbalingga, 23 Agustus 2005
Alamat : Cibeureum Cikaret, Rt 04/09, Kab. Bogor

Adalah benar siswa yang bersangkutan merupakan Siswa Aktif dan terdaftar sebagai Siswa
Beasiswa PKBM Insan Cerdik Cendekia pada Program Kesetaraan Paket C Tahun Pelajaran
2021/2022.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, 24 Februari 2022

Ketua PKBM
Insan Cerdik Cendekia

Nurul Khadizah, S.HI