PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI 1 BUKITKEMUNING
Alamat : Jalan.Baturaja LK. IX Kel Bukitkemuning  ( 0724 ) 91118 Kode Pos .34556
e-Mail : sman1bukitkemuning@yahoo.co.id Website : http://sman1bukitkemuning.sch.id

SURAT PERNYATAAN MENTAATI PERATURAN

Nomor : 800/108/V.01/DP.13.03/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dra. Hj. SITI ROHAYATI, M.Pd

Jabatan : Kepala Sekolah

Alamat KTP : 1871026512620003

Alamat Domisili : Gg. Pandawa I. No.1 LK. I. RT/RW : 007/000 Korpri Jaya Sukarame

Nama Sarana : Bangunan Sekolah

Alamat Sarana : Jl. Baturaja LK. IX Kelurahan Bukitkemuning

Nomor STRTTK : AQ 437663

Menyatakan bahwa selama melaksanakan pekerjaan kefarmasian akan melaksanakan kode etik
profesi, peraturan organisasi dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Dan bilamana
dikemudian hari saya melakukan pelanggaran yang tidak semestinya, saya bersedia untuk dikenakan
sanksi yang berlaku

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bukitkemuning, 2 Juni 2022

Kepala Sekolah,

Dra. Hj. SITI ROHAYATI, M.Pd

NIP. 19621225 199102 2 001
 PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMA NEGERI 1 BUKITKEMUNING
Alamat : Jalan.Baturaja LK. IX Kel Bukitkemuning  ( 0724 ) 91118 Kode Pos .34556
e-Mail : sman1bukitkemuning@yahoo.co.id Website : http://sman1bukitkemuning.sch.id

SURAT PERNYATAAN
PEMBERLAKUAN KURIKULUM

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dra. Hj. SITI ROHAYATI, M.Pd

NIP : 19621225 199102 2 001

Jabatan : Kepala Sekolah

Nama Lembaga : SMAN 1 BUKITKEMUNING

NSS/NSM : 301120301001

NPSN : 10802967

Alamat : Jln. Baturaja LK.IX Kel.Bukitkemuning

Dengan ini menyatakan bahwa pada Tahun Pelajaran 2021/2022 Kurikulum yang
digunakan di SMA NEGERI 1 BUKITKEMUNING adalah sebagai berikut:

No. Kelas/Tingkat Kurikulum Keterangan

1 X Kurikulum 2013 -
2 XI Kurikulum 2013 -
3 XII Kurikulum 2013 -

Demikian surat pernyataan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami sampaikan terima
kasih.

Bukitkemuning, 2 Juni 2022

Kepala Sekolah

Materai
6000

Dra. Hj. SITI ROHAYATI, M.Pd

Pembina TK.I, IV/b
NIP. 19621225 199102 2 001
 PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMA NEGERI 1 BUKITKEMUNING
Alamat : Jalan.Baturaja LK. IX Kel Bukitkemuning  ( 0724 ) 91118 Kode Pos .34556
e-Mail : sman1bukitkemuning@yahoo.co.id Website : http://sman1bukitkemuning.sch.id

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN/KEABSAHAN DATA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dra. Hj. SITI ROHAYATI, M.Pd

No. Identitas (KTP) : 1871026512620003

Alamat : Gg. Pandawa I. No.1 LK. I. RT/RW : 007/000 Korpri Jaya Sukarame

Dengan sungguh-sungguh menyatakan bahwa :

a. Seluruh pernyataan bahwa data-data sesuai dengan Kondisi aslinya
b. Apabila diperlukan, saya bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk
melengkapi dokumen ini.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak
benar dan/atau ada pemalsuan, maka seluruh keputusan yang telah ditetapkan
berdasarkan berkas tersebut batal berdasarkan hukum dan saya bersedia dikenakan
sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Bukitkemuning, 2 Juni 2022

Kepala Sekolah

Materai
6000

Dra. Hj. SITI ROHAYATI, M.Pd

Pembina TK.I, IV/b
NIP. 19621225 199102 2 00