Dalam hal ini memilih tempat kediaman hukum (domisili) (4) di kantor
kuasanya tersebut di bawah ini dan menerangkan dengan ini memberi
kuasa dan wewenang kepada :
…………..
………….
…………..,(5)
K H U S U S(9)
Bertindak mewakili untuk dan atas nama Pemberi Kuasa (10) dalam
hal membuat dan menandatangani serta mengajukan gugatan
wanprestasi (11) ke pengadilan negeri …………… (12), akibt perbuatan
ingkar janji (wanprestasi) yang dilakukan oleh ……beralamat ……. (13)
berdasarkan surat perjanjiaan …………..
PEN E R I M A K U A S A ( 1 7 ) P E M B E R I K U A S A ( 1 8)
(MATERAI Rp.6000) (19)
(………………………………….) (…………………………………..)