SURAT KUASA

[judul]

Yang bertanda tangan di bawah ini : [identitas pemberi kuasa, nama lengkap berikut
gelar, alias, dan tempat tinggal. Secara khusus,
di Pengadilan..................]
memberi kuasa kepada :

[identitas penerima kuasa]

baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri;

[Ditambahkan kalimat di atas apabila penerima kuasa lebih dari satu orang dengan maksud
agar apabila salah satu kuasa berhalangan, maka kuasa yang lain tetap dapat melaksanakan
kuasa. Dalam hal penerima kuasa hanya 1 orang, kalimat di atas tidak diperlukan]

KHUSUS
[wajib dicantumkan]
untuk mewakili pemberi kuasa :

1. Membuat, menandatangani dan mengajukan jawaban [tindakan yang dikuasakan]

sehubungan dengan gugatan perkara No. 182/Pdt.G/2010/PN.Jkt.Ut., tanggal 15 April
2010,[perihal sengketa] antara … (Penggugat), bertempat tinggal di [*] lawan pemberi
kuasa, bertempat tinggal di [*] (penggugat), [identitas dan kedudukan para pihak] pada
pengadilan Negeri Jakarta Utara [kompentensi relative];

2. Menghadap pejabat/instansi yang berwenang untuk itu.

Untuk itu, kuasa diberi hak untuk menghadiri setiap persidangan, menerima replik,
mengajukan duplik, kesimpulan, mengajukan bukti-bukti, baik tertulis maupun saksi-saksi,
menerima atau menolak bukti lawan, menerima atau mengembalikan sumpah, mengadakan
perdamaian baik di dalam maupun di luar persidangan, menerima atau menolak perdamaian,
membuat, menandatangani dan mengajukan gugat rekonpensi, menandatangani segala surat
yang berhubungan dengan masalah ini. Pendek kata, melakukan segala tindakan yang
dianggap perlu dan berguna oleh yang diberi kuasa menurut HIR serta sepanjang tidak
bertentangan dengan hukum. Surat kuasa ini diberikan dengan hak substitusi dan retensi.

[tempat dan tanggal surat kuasa ditandatangani]

Yang diberi kuasa, Yang memberi kuasa,

[meterai Rp. 6000,-]

[nama penerima kuasa] [nama pemberi kuasa]