Lampiran 1

S URAT KUASA
[titel]

Yang bertanda tangan di bawah ini : [identitas pemberi kuasa, nama lengkap
berikut gelar, alias, dan tempat tinggal. Secara
khusus, di Pengadilan Agama, identitas
meliputi nama, gelar, alias, bin/binti, umur,
pekerjaan, pendidikan, agama]
memberi kuasa kepada :

[identitas penerima kuasa]

baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri;

[Ditambahkan kalimat di atas apabila penerima kuasa lebih dari satu orang dengan
maksud agar apabila salah satu kuasa berhalangan, maka kuasa yang lain tetap dapat
melaksanakan kuasa. Dalam hal penerima kuasa hanya 1 orang, kalimat di atas tidak
diperlukan]

KHUSUS
[wajib dicantumkan]
untuk mewakili pemberi kuasa :

1. Membuat, menandatangani dan mengajukan gugatan[tindakan yang

dikuasakan] tentang perbuatan melawan hukum dan ganti rugi [perihal
sengketa] antara Pemberi Kuasa (Penggugat), bertempat tinggal di Jl. Pulo Asem
TImur II No. 28 B, RT 008 / RW 02, Kel. Jati, Kec. Pulo Gading, Kotamadya Jakarta
Barat lawan Drs. H. Andi M., bertempat tinggal di Jl. Pulo Asem III No. 4, RT 11 /
RW 05, Kel. Jati Asih, Kec. Gembong, Kotamadya Jakarta Utara(Tergugat),
[identitas dan kedudukan para pihak] pada pengadilan Negeri Jakarta Utara
[kompentensi relative];

2. Menghadap pejabat/instansi yang berwenang untuk itu.

K U A S A diberi wewenang untuk menggunakan segala upaya hukum menurut H.I.R

dan memindahkan kekuasaannya kepada orang lain (substitusi) serta
menandatangani surat-surat yang diperlukan untuk itu.

[tempat dan tanggal surat kuasa ditandatangani]

Yang diberi kuasa, Yang memberi kuasa,

[meterai Rp. 6000,-]

[nama penerima kuasa] [nama pemberi kuasa]