Jakarta, …..

(tanggal)

Nomor :…(nomor surat)

Hal : Gugatan Perbuatan Melawan Hukum (Onrechtmatige Daad)

Kepada YTH.
Ketua Pengadilan Negeri ……..
Di -Jalan Kapten A. Rivai No.16
Palembang.

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini, AAAA, S.H., M.Hum., BBBB, S.H., LL.M., CCCC, S.H.. selaku
Advokat dan Penasehat Hukum, pada OOOO Law Office, yang beralamat kantor di Gedung
………..Jalan ………………., baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri, selanjutnya disebut
sebagai Penerima Kuasa.----------------------

Berdasarkan Surat Kuasa Khusus tanggal ………………..., dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama serta kepentingan :
……………………………………………………………………………………………

- XXXX S.E, MSi. AK, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama serta kepentingan pribadi,
beralamat di Perumahan Legenda Wisata Blok B 11 Nomor 22, Kecamatan Gunung Putri ,
Bogor, selanjutnya disebut sebagai -------------------------------------------------------
PENGGUGAT.

Dengan ini mengajukan Gugatan Perbuatan Melawan Hukum (Onrechtmatige Daad) terhadap: …….

- YYYY, Warga Negara Indonesia, dalam kedudukannya sebagai pribadi/direktur/ketua pengurus

Yayasan…….. berkedudukan di Jalan ………………………………………………… Palembang
sebagai------------------------------------------------------------------------TERGUGAT I;

- ZZZZ, S.E.,M.M, dalam kedudukannya sebagai pribadi/direktur/ketua pengurus Yayasan……..

berkedudukan di Jalan ………………………………………………… Palembang
sebagai------------------------------------------------------------------------TERGUGAT II;

Adapun dasar Penggugat mengajukan Gugatan Perbuatan Melawan Hukum (Onrechtmatige Daad) di
Pengadilan Negeri …………. adalah sebagai berikut : …………………………………………………..
------------ Posita---------------------
Uraian fakta & dasar hukum yang digunakan.
----------------------------------------
BERDASARKAN PADA ALASAN-ALASAN YANG TELAH DIURAIKAN DIATAS,
PENGGUGAT MOHON MAJELIS HAKIM YANG TERHORMAT MENENTUKAN HARI

Page 1 of 2
SIDANG, MEMANGGIL PARA PIHAK, MEMERIKSA DAN MENGADILI SERTA MEMUTUS
HAL-HAL SEBAGAI BERIKUT:

PETITUM:

1. Mengabulkan gugatan PENGGUGAT untuk seluruhnya;

2. Menyatakan Tergugat I dan Tergugat II telah melakukan Perbuatan Melawan Hukum;
3. Menghukum Tergugat I dan Tergugat II secara Bersama-sama membayar ganti rugi materiil sebesar
Rp. 13.596.230.000 (tiga belas miliar lima ratus Sembilan puluh enam juta dua ratus tiga puluh ribu
rupiah dan kerugian immaterial sebesar Rp. 500.000.000.000,- (lima ratu miliar rupiah) ;
4. Memberhentikan Tergugat I dan Tergugat II yang saat ini menjabat sebagai ………………..
5. Menghukum Tergugat I dan Tergugat II atau siapapun untuk mengembalikan semua semua surat,
akta, sertifikat, dan semua dokumen milik atau yang terkait dengan ……………….
6. Menghukum Tergugat I dan Tergugat II secara Bersama-sama untuk membayar uang paksa
(dwangsom) sebesar Rp. 1.000.000.- (satu juta rupiah)/hari kepada Penggugat, apabila Tergugat I dan
Tergugat II tidak melaksanakan putusan ini ;
7. Menghukum Para Tergugat membayar biaya perkara yang timbul dalam perkara ini.

Atau apabila Ketua Pengadilan Negeri Palembang cq Majelis Hakim yang mengadili perkara aquo
berpendapat lain, mohon diberikan putusan yang seadil-adilnya (ex aequo et bono).

Jakarta, 13 Januari 2021

Kuasa Hukum Penggugat

AAAA BBBB

CCCC

Page 2 of 2