PIHAK PERTAMA
Nama : ........................
Alamat : ............................
PIHAK KEDUA :
Nama : ..................................................
Alamat : ..................................................
Dengan ini pihak pertama memberikan uang susuk warisan kepada PIHAK
Terbilang (....................................................................................................)
Demikian Surat Susuk warisan ini ditanda tangani kedua belah pihak dengan