SURAT KUASA KHUSUS POWER OF ATTORNEY (PoA)

Yang bertanda-tangan di bawah ini : The undersigned below :

Nama : Name :
Jenis Kelamin : Gender :
Tempat/Tgl Lahir : Date and place of :
birth
Agama : Religion :
Pekerjaan : Occupation :
Kewarganegaraan : Nationality :
Alamat : Address :
Status Perkawinan : Marital Status :

Bertindak untuk dan atas nama PT
(Masukan nama PT Jika Pemberi Kuasa
merupakan Entitas Badan Hukum), yang
berkedudukan hukum di (tempat kedudukan
hukum PT sesuai dengan Anggaran Dasar)
berdasarkan Akta Pendirian PT (X) No. (X)
tertanggal (Tanggal dibuatnya akta pendirian
atau penyesuaian Anggaran Dasar terakhir)
yang diterbitkan oleh Notaris (Nama dan
tempat domisili wilayah Notaris) dan telah
mendapatkan pengesahan pendirian oleh
Menteri Hukum dan HAM Republik
Indonesia Nomor (No. SK Pengesahan
Pendirian) tertanggal (tanggal penerbitan
SK Pengesahan Pendirian) dan telah
diterbitkan dalam (Lembaran Negara atau
Tambahan Berita Negara / TBN)
Acting for and on behalf of the company
(Enter the name of the company if the
Grantor is a Legal Entity), which has legal
domicile in (the company's legal domicile in
accordance with the Articles of Association)
based on the Deed of Establishment of PT
(X) No. (X) dated (Date of the last deed of
establishment or adjustment to the Articles
of Association) issued by the Notary (Name
and place of domicile of the Notary) and has
received approval of the establishment by
the Minister of Law and Human Rights of the
Republic of Indonesia Number (No. SK
Ratification of Establishment) dated (date
issuance of the Decree Ratifying the
Establishment) and has been published in
(State Gazette or Supplement to the State
Gazette / TBN)

Untuk selanjutnya disebut sebagai Hereinafter shall be referred to as the

“Pemberi Kuasa” “Grantor”

Dalam hal ini memilih domisili hukum di In this case, choose the legal domicile at the
kantor kuasanya di bawah ini dengan office of attorney below by granting special
memberi kuasa khusus, dengan hak power of attorney, with the right of
substitusi dan retensi kepada: substitution and retention to:

1. (Masukan nama Partner / Associates 1) (Enter the name of Partner / Associates

dengan Nomor Kartu Tanda Pengenal with valid Advocate ID and the expiry
Advokat beserta Tanggal berakhirnya) date)
2. (Masukan nama Partner / Associates 2) (Enter the name of Partner / Associates
dengan Nomor Kartu Tanda Pengenal with valid Advocate ID and the expiry
Advokat beserta Tanggal berakhirnya) date)
3. (Masukan nama Partner / Associates 3) (Enter the name of Partner / Associates
dengan Nomor Kartu Tanda Pengenal with valid Advocate ID and the expiry
Advokat beserta Tanggal berakhirnya) date)
4. (Masukan nama Partner / Associates 4) (Enter the name of Partner / Associates
dengan Nomor Kartu Tanda Pengenal with valid Advocate ID and the expiry
Advokat beserta Tanggal berakhirnya) date)
Merupakan Para Advokat / Penasehat
Hukum yang tergabung pada Kantor
Advokat (Masukan nama Firma Hukum /
Kantor Advokat) yang beralamat kantor di
(Alamat Firma Hukum).
Dalam hal ini bertindak secara bersama-
sama maupun sendiri-sendiri.
Untuk selanjutnya disebut sebagai Hereinafter shall be referred to as the
“Penerima Kuasa”.
-----------------------KHUSUS----------------------
Bertindak untuk dan atas nama serta
mewakili kepentingan hukum dan hak-hak
Pemberi Kuasa terhadap dan/atau
sehubungan dengan membela kepentingan
hukum Pemberi Kuasa selaku Penggugat
untuk membuat, menandatangani dan
mengajukan gugatan Perdata perihal
(Wanprestasi / Perbuatan Melawan Hukum)
di Pengadilan Negeri (Pengadilan Negeri
sesuai domisili atau tempat kedudukan
Tergugat sebagaimana Kompetensi Relatif
Pasal 118 (1) HIR) terhadap :
1. Tergugat (1)
2. Tergugat (2)
3. Turut Tergugat (Jika ada)
Untuk itu dalam hal ini pihak Penerima
Kuasa diberi hak dan wewenang penuh
untuk menghadiri setiap persidangan,
melakukan mediasi, undangan untuk
musyawarah membuat dan
menandatangani dan mengajukan surat
gugatan, jawab rekonvensi, replik, re-replik,
kesimpulan akhir, mengajukan bukti baik
surat, bukti saksi atau saksi ahli,
mengajukan permohonan sita jaminan,
permohonan sita eksekusi, permohonan
sidang / pemeriksaan setempat, membuat
dan menandatangani surat somasi /
teguran, melakukan perundingan dan
perdamaian dengan pihak lawan, menerima
/ memberi ganti rugi kepada pihak lawan
serta memberi / menerima bukti
penerimaannya, membuat laporan /
pengaduan secara lisan / tertulis kepada
Pihak Kepolisian Republik Indonesia atau
Instansi yang terkait, mengahadap
Pejabat/Ketua Pengadilan, Panitera,
Jurusita, Kepolisian Republik Indonesia,
Kejaksaan Republik Indonesia, Kantor
Are Advocates / Legal Advisors that are
members of the (Enter the name of the Law
Firm / Advocate Office) that located at (Law
Firm Address).
In this case acting together or individually.
“Grantee”.
------------------SPECIFICALLY------------------
Acting for and on behalf of and representing
the legal interests and rights of the Principal
against and/or in connection with defending
the legal interests of the Grantor as Plaintiff
to create, sign and submit a civil lawsuit
regarding (Default / Unlawful Acts) in the
District Court (District Court according to the
Defendant's domicile or place of residence
as per Relative Competency Article 118 (1)
HIR) towards:
1) Defendant (1)
2) Defendant (2)
3) Also / co-Defendant (if any)
For this reason, in this case, the Grantee is
given full rights and authority to attend every
trial, conduct mediation, invite for
deliberation, make and sign and submit a
letter of claim, answer reconventions,
replicas, re-replies, final conclusions,
submit evidence, including letters and
evidence. witness or expert witness, submit
a request for confiscation of collateral,
request for confiscation of execution,
request for a local trial / examination, make
and sign a summons / reprimand letter,
conduct negotiations and reconciliation with
the opposing party, accept / give
compensation to the opposing party and
give / receive proof of receipt, make an oral
/ written report / complaint to the Republic of
Indonesia Police or related agencies, facing
the Official / Chairman of the Court,
Registrar, Bailiff, Republic of Indonesia
Police, Republic of Indonesia Prosecutor's
Office, Tax Office, Land Office, District,
Subdistrict / Village and also Other officials
from all related agencies, both government
Pajak, Kantor Pertanahan, Kecamatan,
Kelurahan / Desa dan juga Pejabat lainnya
dari semua instansi yang terkait, baik
instansi pemerintah maupun swasta,
memberi keterangan, baik lisan maupun
tertulis, menerima dan atau menolak
keterangan dan bukti serta saksi dari pihak
lawan, menandatangani dan mengajukan
segala macam surat kepada pihak lawan
dan atau kepada semua pejabat atau
instansi yang terkait dengan hak hukum
pemberi kuasa. Bahwa surat kuasa ini dapat
juga digunakan untuk pemeriksaan perkara
tingkat banding, kasasi dan peninjauan
kembali.
Surat Kuasa ini dibuat dalam Bahasa
Indonesia dan Bahasa Inggris. Dalam hal
terdapat perbedaan antara teks dalam
Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris,
maka teks dalam Bahasa Indonesia yang
berlaku.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sejak ditandatangani
Penerima Kuasa / Grantee
(Nama / Name of the Partner / Associates 1)
(Nama / Name of the Partner / Associates 2)
and private agencies, provide information,
both verbal and written, accept and/or reject
information and evidence as well as
witnesses from the opposing party, sign and
submit all kinds of letters to the opposing
party and/or to all officials or agencies
related to the legal rights of the grantor. That
this power of attorney can also be used to
examine cases at the appeal, cassation and
judicial review levels.
This Power of Attorney is written in Bahasa
and English. Should there be any
inconsistency in the Bahasa and English,
then Bahasa shall be prevailed.
Thus, this Power of Attorney is created, to
be used properly and is valid from the
moment it is signed
Jakarta, (Masukan tanggal
ditandatanganinya Surat Kuasa / the date
the Power of Attorney was signed)
Pemberi Kuasa / Grantor
Tanggal pada materai
Materai Rp10.000
(Nama Pemberi Kuasa / Grantor Name)