FORMULIR PENDAFTARAN

PENGANGKATAN & PENYUMPAHAN ADVOKAT

DATA PRIBADI

Nama Lengkap (gelar) : _____________________________________________________

Nama di KTPA : _____________________________________________________
Tempat, Tanggal Lahir : _______________________ - -
Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan
Agama : _________________________ _________________________
_
Alamat Tempat Tinggal : _____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
Kode Pos
Nomor Telepon Rumah : -
Nomor Telepon Seluler : -
-
Email Pribadi : _____________________________________________________
Nomor Sertifikat UPA : _____________________________________________________
Nomor Sertifikat PKPA : _____________________________________________________

DATA PEKERJAAN
Nama Kantor : _____________________________________________________
Alamat Kantor : _____________________________________________________
_____________________________________________________
_________________________ Kode Pos
Email Kantor : _________________________ _________________________
Nomor Telepon Kantor : -
Nomor Faksimili : -

Semua informasi serta dokumen yang disampaikan adalah benar, dan saya bersedia menerima sanksi
yang dijatuhkan apabila di kemudian hari diketahui ada ketidakbenaran atas informasi dan/atau
dokumen yang disampaikan.

Materai 10.000

( )

*Persyaratan mengikuti sumpah advokat terlampir di halaman

Mengumpulkan formulir Pendaftaran Pengangkatan & Penyumpahan Advokat dengan
menyertakan dokumen-dokumen berikut:

Fotokopi ijasah pendidikan tinggi hukum yang telah dilegalisir.

Fotokopi Sertifikat Pendidikan Khusus Profesi Advokat (PERADI).

Fotokopi Sertifikat Ujian Profesi Advokat (PERADI).

Fotokopi kartu tanda penduduk (KTP).

Pas foto terbaru berlatar belakang warna merah ukuran 3 x 4 dan 4 x 6 sebanyak
3 (tiga) lembar.

Fotokopi KTPA Pimpinan Kantor Advokat/LBH.

Fotokopi KTPA Advokat Pendamping (kalau berbeda dengan Pimpinan Kantor

iAdvokat/LBH), Advokat pendamping minimal 7 (tujuh) tahun menjadi Advokat.

Surat Keterangan Magang (dihitung 2 tahun setelah lulus sarjana yang berlatar
nnnnNbelakang pendidikan tinggi hukum).

Surat Pernyataan tidak berstatus sebagai PNS, TNI, POLRI, dan atau pejabat
nnnn negara (bermeterai Rp 6.000,-).

Laporan Berkala Pelaksanaan Magang untuk 3 (tiga) perkara Hukum Publik

(Pidana, Tata Usaha Negara, Perselisihan Hubungan Industrial, Mahkamah
Konstitusi ) dan 6 (enam) perkara Hukum Privat (Perdata, Agama, Mediasi,
Arbitrase). Apabila ada salah satu perkara Pro Bono, maka setara dengan 2 (dua)
perkara.

SKCK asli dan Surat Pernyataan tidak pernah dipidana (SKPN asli) karena
melakukan tindak pidana kejahatan yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima)
tahun atau lebih dari Pengadilan Negeri sesuai dengan KTP.

Bukti Pembayaran Pendaftaran Penyumpahan Advokat.

Jakarta, ………………….
Yang Menerima Yang Menyerahkan
 (……………………………..) (………………………..)

LAPORAN SIDANG PIDANA

Nama Kantor :
Nama Calon Advokat :
Nama Advokat Pendamping :
Jangka Waktu Magang :

Nomor Perkara :
Terdakwa :
Jaksa Penuntut Umum :
Majelis Hakim
Hakim Ketua :
Hakim Anggota :
Hakim Anggota :
Panitera Pengganti :
Dakwaan :
Tuntutan :
Pledoi :
Putusan :

Advokat Pendamping Calon Advokat

Note : Jika perkara/kasus belum pada tahap putusan, mohon dijelaskan posisi kasus pada tahap mana)
 LAPORAN SIDANG PERDATA

Nama Kantor :
Nama Calon Advokat :
Nama Advokat Pendamping :
Jangka Waktu Magang :

Nomor Perkara :
Majelis Hakim :
Hakim Ketua :
Hakim Anggota :
Panitera Pengganti :
Penggugat :
Tergugat I :
Tergugat II :
Turut Tergugat I :
Turut Tergugat II :
Duduk Perkara :
Petitum :
Amar Putusan :

Advokat Pendamping Calon Advokat

Note : Jika perkara/kasus belum pada tahap putusan, mohon dijelaskan posisi kasus pada tahap mana)
[Nama kota], [tt/bb/tttt]

Kepada Yth :
Dewan Pimpinan Nasional
Perhimpunan Advokat Indonesia
LMPP Building
Jl. K.H. Wahid Hasyim No. 10
Menteng, Jakarta Pusat 10340

SURAT PERNYATAAN TIDAK BERSTATUS SEBAGAI

PEGAWAI NEGERI SIPIL, TNI, POLRI, DAN PEJABAT NEGARA

Dengan hormat,
Dalam rangka memenuhi salah satu persyaratan untuk dapat diangkat menjadi Advokat
sesuai dengan ketentuan Pasal 3 ayat (1) huruf c Undang-Undang RI No. 18 Tahun 2003
tentang Advokat beserta penjelasannya maka Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Tempat/tanggal lahir :
No. KTP :
Alamat lengkap :
Status pekerjaan :

Dengan ini menyatakan yang sebenar-benarnya bahwa Saya tidak berstatus sebagai pegawai
negeri sipil atau anggota Tentara Nasional Indonesia atau anggota Kepolisian Republik
Indonesia atau pejabat negara. Apabila di kemudian hari diketahui bahwa isi pernyataan Saya
ini tidak benar, maka Saya bertanggung jawab terhadap segala akibat yang timbul dan
konsekuensinya baik yang bersifat pidana, perdata, maupun administratif yaitu diberhentikan
sebagai Advokat.

Yang membuat pernyataan,

Nama Calon Advokat.

 KOP SURAT KANTOR TEMPAT MAGANG

[Nama kota], [tt/bb/tttt]

Kepada Yth:
Dewan Pimpinan Nasional
Perhimpunan Advokat Indonesia
LMPP Building
Jl. K.H. Wahid Hasyim No. 10
Menteng, Jakarta Pusat 10340

SURAT KETERANGAN MAGANG

Bersama ini kami menerangkan bahwa :

Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :

Telah melaksanakan magang di kantor kami terhitung sejak ……….s/d…….. dan yang
bersangkutan telah ikut menangani 3 (tiga) perkara pidana dan 6 (enam) perkara perdata
(berkas terlampir).
Surat Keterangan Magang ini kami berikan untuk dapat dipergunakan sebagai salah satu
pemenuhan persyaratan bagi Calon Advokat untuk menjadi Advokat sesuai dengan Undang-
Undang No. 18 Tahun 2003 tentang Advokat.
Demikian Surat Keterangan Magang ini diberikan dengan memegang teguh dan berlandaskan
sumpah/janji Advokat yang pernah diucapkan dan bersedia bertanggungjawab secara hukum
atas kebenarannya.
Hormat Kami,
(Kantor Hukum)

Pimpinan Kantor Advokat Advokat Pendamping

Nama : Nama :
NIA : NIA :