Kepada

Yth. Ketua Pengadilan

Tata Usaha Negara Bandar Lampung
di-.
Jl. P. Emir Moh. Noer
Muhammad Noer No.27,
Durian Payung, Kec. Tj.
Karang Pusat, Kota Bandar
Lampung, Lampung 35116

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

1. Nama : Azlina Ariyani

Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Jl. Jend Sudirman No.241 RT.20 RW.07
Ganjar Agung Metro Barat Kota Metro
Pekerjaan : Wira Swasta
Selanjutnya disebut sebagai............................................................PENGGUGAT I
2. Nama : Agusidha Tri Setyorini
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Jl. Nusa Indah Raya RT.007 RW.002 Waydadi
Baru Sukarame Bandar Lampung
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Selanjutnya disebut sebagai............................................................PENGGUGAT II
3. Nama : Hermawan Saputra Mangunsong
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Jl Jend Sudirman No.241 RT.20 RW.07
Ganjar Agung Metro Barat Kota Metro
Pekerjaan : Wiraswasta
Selanjutnya disebut sebagai............................................................PENGGUGAT III
4. Nama : Heru Iryani
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Jl Jend Sudirman No.241 RT.20 RW.07
Ganjar Agung Metro Barat Kota Metro
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Selanjutnya disebut sebagai............................................................PENGGUGAT IV

Untuk keseluruhannya disebut sebagai.......................................PARA PENGGUGAT

Berdasarkan surat kuasa khusus Nomor : 09/AHM/SK/II/2021 tanggal 16 Februari

2021 memberikan kuasa kepada :

ABI HASAN MU’AN, S.H., M.H. TORA YULIANA, S.H., M.H.

EKO HERI HARSONO, S.H
Keseluruhannya adalah Warga Negara Indonesia yang berprofesi sebagai Advokat
dari Kantor Advokat “ABI HASAN MU’AN & REKAN” beralamat di Jl. Amir Hamzah
No.40, Gotong Royong, Bandar Lampung, Tlp/Fax (0721) 7623271, Kode Pos
35119, mengajukan dan menandatangani gugatan di Pengadilan Tata Usaha Negara
Bandar Lampung berdasarkan surat kuasa khusus masing-masing tertanggal 16
Februari 2021.

Baik sendiri-sendiri maupun bersama-sama untuk dan atas nama serta mewakili
kepentingan hukum, PARA PENGGUGAT dalam perkara aquo. Dengan ini PARA
PENGGUGAT hendak mengajukan gugatan melalui Pengadilan Tata Usaha Negara
Bandar Lampung terhadap;

Kepala Badan Pertanahan Nasional Kota Metro, yang berkedudukan di Jl. AH

Nasution No.4, Kota Metro, Provinsi Lampung.

Selanjutnya disebut sebagai........................................................TERGUGAT

I. Objek Sengketa:
Bahwa yang menjadi objek Gugatan Tata Usaha Negara dalam perkara ini
(selanjutnya disebut objek gugatan) adalah : Sertifikat Hak Milik Tanah dengan
Nomor 01819 Kel. Tejoagung, Kec. Metro Timur, Kota Metro, Provinsi
Lampung atas nama Rachmad D Sofyan dengan Luas tanah 1018 M 2.

II. Kewenangan Pengadilan Tata Usaha Negara:

- (pasal 53 ayat (4) Undang Undang No. 30 Tahun 2014 Tentang
Administrasi Pemerintahan).
- (pasal 1 angka 1 Perma No. 8 tahun 2017 tentang Pedoman Beracara
Untuk Memperoleh Putusan Atas Penerimaan Permohonan Guna
Mendapatkan Keputusan dan/atau Tindakan Badan atau Pejabat
Pemerintahan)

III. Kedudukan Hukum/Legal Standing :

Pemohon merasa dirugikan karena Pemohon telah mengajukan surat…
tanggal…perihal…namun sampai permohonan ini diajukan Termohon tidak
mengeluarkan keputusan yang menjadi kewajibannya untuk…dst. (pasal 53
ayat (1) dan (2) Undang Undang No. 30 Tahun 2014 Tentang Administrasi
Pemerintahan)

IV. Tenggang Waktu Permohonan: …………….

- (pasal 53 ayat (2) Undang Undang No. 30 Tahun 2014 Tentang
Administrasi Pemerintahan).
- (pasal 6 Perma No. 8 tahun 2017 tentang Pedoman Beracara Untuk
Memperoleh Putusan Atas Penerimaan Permohonan Guna Mendapatkan
Keputusan dan/atau Tindakan Badan atau Pejabat Pemerintahan).

V. Posita/Alasan Permohonan:
1. Bahwa pada tanggal 9 Desember 2000, Bapak Azwan selaku orangtua
dan suami dari Para Penggugat mendaftarkan tanahnya yang beralamat di
Jl. Lombok Kelurahan Tejo Agung, Kecamatan Metro Timur, Kota Metro,
Provinsi Lampung seluas 1.010 M2 ke Badan Pertanahan Nasional Kota
Metro;
2.
VI. Petitum/Pokok Permohonan:
Dalam Pokok Permohonan.
1. Mengabulkan permohonan Pemohon seluruhnya ;
 2. Mewajibkan Termohon untuk menetapkan dan/atau melakukan
keputusan/tindakan TUN sesuai dengan surat permohonan Pemohon
No…Tanggal…Perihal…
3. Menghukum Temohon membayar biaya perkara ;

Hormat Kami,
Pemohon/ Kuasa Hukum Pemohon,

……………………………......

*) Catatan :

Permohonan Fiktif Positif telah dilengkapi dengan:

- Daftar Bukti dan Bukti;

- Daftar Calon Saksi dan/atau Ahli.