Format ini dibuat sebagai bentuk pelayanan Pengadilan yang dapat

digunakan sebagai contoh dalam menyusun Surat Gugatan** 3 cm, atau

dapat disesuaikan apabila memakai Kop Surat
Contoh Surat Gugatan

Padang, 2/Agustus/2014
Kepada Yth :
Ketua Pengadilan Tata Usaha Negara Padang
Di _
Jalan Diponegoro No. 8 Padang
Perihal : Gugatan

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Sutan Malenggang Alam
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tinggal : Jalan Nagari Nomor 100, RT 01 RW 01 Kelurahan Parak Paku
Kota Padang Sumatera Barat.
Pekerjaan : Wiraswasta
Berdasarkan Surat Kuasa Khusus tanggal 30 Juli 2014, telah memberikan kuasa kepada:
1. Muhammad Fachrur Rozy
2. Mak Itam SH., MH
Semuanya Berkewarganegaraan Indonesia Alamat Kantor Jl. Veteran No.16 A Padang
,Pekerjaan advokat
Selanjutnya disebut sebagai Penggugat.
Dalam hal ini mengajukan gugatan terhadap:
Nama Jabatan : Walikota Padang
Tempat Kedudukan : Padang
Selanjutnya disebut sebagai Tergugat.
I. Objek Sengketa:
Bahwa yang menjadi objek sengketa adalah Surat Keputusan Walikota Padang bernomor
27/IG/PDG/2014 tentang Izin Gangguan atas Usaha Rental PS 4 tanggal 1 Juli 2014

II. Upaya Administratif:

Bahwa penggugat telah melakukan upaya administratif dan mengajukan keberatan pada
tanggal 15 Juli 2014 dan 25 Juli 2014
III. Kewenangan Pengadilan:
Bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 4, Pasal 47 dan Pasal 50 Undang-Undang Nomor 5
tahun 1986 Tentang Peradilan Tata Usaha Negara, Kewenangan Pengadilan Tata Usaha
Negara adalah memeriksa, memutus, dan menyelesaikan Sengketa Tata Usaha Negara. Hal
mana menurut ketentuan Pasal 1 angka 10 Undang-Undang Nomor 51 tahun 2009 Tentang
perubahan kedua atas Undang-Undang Nomor 5 tahun 1986 Tentang Peradilan Tata Usaha
Negara, yang berbunyi” sengketa Tata Usaha Negara adalah sengketa yang timbul dalam
bidang tata usaha negara antara orang atau badan hukum perdata dengan badan atau pejabat
tata usaha negara, baik dipusat maupun di daerah sebagai akibat dikeluarkannya keputusan
tata usaha negara, termasuk sengketa kepegawaian berdasarkan peraturan perundang-
undangan yang berlaku;
Bahwa Penggugat adalah orang yang bernama Sutan Melenggang Alam dan Tergugat
adalah Walikota Padang selaku pejabat tata usaha negara yang menerbitkan objek sengketa.
dengan demikian telah memenuhi kriteria sengketa timbul antara orang atau badan hukum
perdata dengan badan atau pejabat tata usaha negara;
Bahwa menurut Pasal 1 angka 9 Undang-Undang Nomor 51 tahun 2009 Tentang
perubahan kedua atas Undang-Undang Nomor 5 tahun 1986 Tentang Peradilan Tata Usaha
Negara, yang berbunyi” Keputusan Tata Usaha Negara adalah suatu penetapan tertulis yang
dikeluarkan Badan atau Pejabat Tata Usaha Negara yang berisi tindakan hukum Tata Usaha
Negara yang berdasarkan peraturan perundangundangan yang berlaku, yang bersipat
konkret, individual, dan final, yang menimbulkan akibat hukum bagi seseorang atau badan
hukum perdata,
Penetapan tertulis, Bahwa keputusan objek sengketa telah nyata berbentuk tertulis,
yang dikeluarkan oleh Badan/Pejabat Tata Usaha Negara yaitu Tergugat dalam jabatannya
selaku Walikota Padang yang merupakan pejabat tata usaha negara yang melaksanakan
urusan pemerintahan di Kota Padang;

.
IV. Kepentingan dan Kerugian Penggugat/Para Penggugat:
Bahwa Penggugat adalah seseorang yang kepentingannya dirugikan akibat dikeluarkannya
suatu keputusan Tata Usaha Negara oleh Tergugat sesuai pasal 53 ayat (1) Undang-Undang
Nomor 51 Tahun 2009 Tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2004 jo
Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1986 Tentang Peradilan Tata Usaha Negara yang
berbunyi” Seseorang atau Badan Hukum perdata yang merasa kepentingannya dirugikan
oleh suatu Keputusan Tata Usaha Negara dapat mengajukan Gugatan tertulis ke Pengadilan
yang berwenang yang berisi tuntutan agar keputusan Tata Usaha Negara yang
disengketakan itu dinyatakan batal atau tidak sah, dengan atau tanpa disertai tuntutan ganti
rugi dan/atau/rehabilitasi”
Bahwa penggugat adalah pemilik sesuai dengan alat bukti keberadaan Khusus Bahasa
Inggris yang merasa dirugikan dengan terbitnya objek sengketa.
V. Tenggang Waktu Pengajuan gugatan:
Bahwa gugatan ini diajukan sesuai dengan pasal 55 UndangUndang Nomor 5 Tahun 1986
Tentang Peradilan Tata Usaha Negara sebagaimana telah diubah dan ditambah dengan
Undang-Undang Nomor 9 Tahun2004 jo Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2009 yaitu”
Gugatan dapat diajukan hanya dalam tenggang waktu 90 (Sembilan Puluh) hari terhitung
sejak saat diterimannya atau diumumkannya keputusan Badan atau Pejabat Tata Usaha
Negara”;
Bahwa gugatan ini Penggugat ajukan masih dalam tenggang waktu 90 (Sembilan
puluh) hari, terhitung sejak objek sengketa Penggugat terima pada tanggal 10 Juli 2014,
sampai Penggugat mendaftarkan gugatan di Pengadilan Tata Usaha Negara Padang
VI. Alasan dan dasar gugatan:
- Terbitnya objek sengketa telah bertentangan dengan Asas-Asas Umum
Pemerintahan yang Baik (AAUPB).
Asas Kemanfaatan
adalah manfaat yang harus diperhatikan secara seimbang antara: (1) kepentingan 
individu yang satu dengan kepentingan individu yang lain; (2) kepentingan individu
dengan masyarakat; (3) kepentingan Warga Masyarakat  dan  masyarakat   asing;  
(4)   kepentingan   kelompok masyarakat yang satu dan kepentingan kelompok
masyarakat yang lain; (5) kepentingan pemerintah dengan Warga Masyarakat; (6)
kepentingan generasi yang sekarang dan kepentingan generasi mendatang; (7)
kepentingan manusia dan ekosistemnya; (8) kepentingan pria dan wanita
Asas Kepentingan Umum
adalah asas yang mendahulukan kesejahteraan dan kemanfaatan umum   dengan    
cara     yang aspiratif, akomodatif, selektif, dan tidak diskriminatif.
Asas Kecermatan
adalah asas yang mengandung arti bahwa suatu Keputusan dan/atau Tindakan harus
didasarkan pada informasi dan dokumen yang lengkap untuk mendukung legalitas
penetapan dan/atau pelaksanaan Keputusan dan/atau Tindakan sehingga Keputusan
dan/atau Tindakan yang bersangkutan dipersiapkan dengan cermat sebelum
Keputusan dan/atau Tindakan tersebut ditetapkan dan/atau dilakukan.
- Terbitnya objek sengketa tanpa diketahui oleh ketua warga setempat
- Terbitnya objek sengketa telah menyebabkan kebisingan dan mengganggu
ketentraman warga setempat
- Terbitnya objek sengketa telah menyebabkan kerugian materil bagi pengguat.
VII. Hal-hal yang diminta untuk di Putus oleh Pengadilan.
Berdasarkan uraian tersebut di atas, maka Saya/Kami mohon kepada Ketua
Pengadilan Tata Usaha Negara Padang atau Majelis Hakim yang memeriksa perkara
ini, memutus dengan amar Putusan sebagai berikut:
Dalam Pokok Perkara:
1. Mengabulkan gugatan Penggugat/Para Penggugat untuk seluruhnya.
2. Menyatakan batal atau tidak sah Surat Keputusan Walikota Padang bernomor
27/IG/PDG/2014 tentang Izin Gangguan atas Usaha Rental PS 4 tanggal 1 Juli
2014
3. Mewajibkan Tergugat untuk mencabut Surat Keputusan Walikota Padang
bernomor 27/IG/PDG/2014 tentang Izin Gangguan atas Usaha Rental PS 4
tanggal 1 Juli 2014
4. Menghukum Tergugat untuk membayar biaya perkara.

Hormat Kami,
Penggugat/Para Penggugat/Kuasa

Ttd.

Nama
Dst..apabila lebih dari satu orang